34例肺心病并发肺性脑病患者的早期临床观察与护理

34例肺心病并发肺性脑病患者的早期临床观察与护理李永红陈静摘要目的：总结34例肺性脑病患者早期临床症状及护理方法。方法：对34例肺性脑病患者的临床资料及护理方法进行分析。提出相应的护理对策。结果：经积极治疗和护理，本组除6例因其他并发症死亡外，其余28例均好转出院。结论：对肺性脑病早期症状的观察与护理，可早期发现病情变化。采取积极有效的治疗。降低病死率。关键词肺性脑病；临床观察；护理肺性脑病是呼吸内科最常见的危急病症，它主要是由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征，是肺心病严重的并发症之一¨J，为慢性肺心病死亡的首要原因。因此，对肺性脑病早期症状的观察与护理是治疗成功的关键。本文总结2006年7月一2009年9月收住我院呼吸科的34例肺性脑病患者的护理经验，经早期临床观察与精心护理，效果满意。现报道如下。l临床资料1．1一般资料本组肺性脑病患者34例，其中男27例，女7例。年龄55—84岁，平均69．5岁。所有患者均符合1980年全国第三次肺心病专业会议修订的临床诊断与分级标准。34例均出现不同程度的精神障碍，表现为失眠、头痛、烦躁不安、神志恍惚、幻觉、表情淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多语，重型者呈昏迷，抽搐及病理反射阳性。1．2诱因呼吸道感染加重23例，占67．65％，心功能不全6例，占17．65％。大量利尿剂应用3例．占8．82％，不合理氧疗1例，占2．94％，不适当应用镇静药1例，占2．94％。1．3治疗方法全部患者均采用内科治疗的方法：持续低流量、低浓度给作者单位：650051云南省昆明医学院附属延安医院李永红：女，本科，主管护师氧，解痉平喘、止咳、祛痰，控制感染，改善通气；综合排痰；纠正水电解质紊乱；注意保暖；加强营养、支持等综合治疗，对昏迷或嗜睡者加用纳络酮或者醒脑静微泵维持治疗，呼吸抑制明显时采用机械通气辅助呼吸。1．4结果本组34例患者中，28例经抢救后好转，6侧死亡，其中3例死于呼吸衰竭，2例死于多器官功能衰竭，1例死于感染性休克。2病情观察2．1早期神经、精神症状的观察肺性脑病的早期表现多在夜间发生，发病时间以0：00—4：oo最高心】，一般表现为睡眠昼夜倒错、脾气性格改变、情绪反常或行为错乱等，其发生的因素可能与以下因素有关：(1)夜问迷走神经兴奋，大脑皮层对呼吸中枢的调节功能相对下降，使呼吸困难加重，脑血流量相对减少，加重缺氧，而促使呼衰的发生或加重。(2)夜间副交感神经兴奋，支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，咳嗽反射减弱，痰液积聚堵塞，降低肺通气功能，从而电加重了脑组织缺氧及二氧化碳潴留的程度。(3)夜间平卧时回心血量增多，加重心力衰竭，膈肌上升，影响气体交换。(4)对于夜间的监护工作较白天有所放松等。因此，护士必须加强对肺心病患者的临床观察，尤其是夜间巡视，当患者出现上述症状时，则要考虑到早期肺性脑病的可能，协助医师进行及时有效的诊断及治疗。万方数据·48·2．2生命体征观察体温、脉搏、呼吸、血压的监测对早期发现肺性脑病有较大意义。(1)体温。体温骤降是肺性脑病早期症状之一H1，体温的变化可反应患者肺部感染的程度，体温越高，表明感染愈重，但部分年老体弱者即使感染重，体温也不升。晚期肺性脑病患者，机体反应差，体温常在36qc以下，甚至体温下降【4J。34例患者中体温低于正常的12例。(2)呼吸。表现在呼吸节律、频率及幅度的改变。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，星嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋、谵妄、肌颤等为代谢性碱中毒，呼吸幅度变浅、频率减慢、节律不齐或伴有呼吸短暂，则为呼吸中枢抑制，应立即采取抢救措施¨J。(3)脉搏和血压。缺氧早期，脉搏加快，血压上升。中度缺氧时血压下降，脉搏减慢。若脉搏短促、心律失常、血压下降则提示严重缺氧或感染加重和休克，应密切监测，及时处理。2．3皮肤、黏膜的观察(1)观察患者皮肤的颜色、完整性及水肿情况；发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC可能。(2)观察眼结膜变化。球结膜充血、眼角处结膜水肿为肺性脑病的早期表现。本组34例患者中22例在出现严重意识障碍之前有球结膜水肿和充血表现。2．4排泄物的观察肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常易并发应激性溃疡及出血。本组病例并发消化道出血8例，主要表现为黑便，通过严密观察排便性状，及时发现出血动态状况，采取积极的治疗方法控制出血；此外严密观察尿量，掌握肾功能状态，为临床用药的选择及病情判断提供依据。3护理3．1心理护理肺心病患者病程长，常反复发作，久治不愈，并发肺性脑病时，患者常有头痛、失眠、烦躁、躁动等精神障碍，加上家庭以及社会各方面因素的影响，患者易产生忧郁、消极、厌世情绪，丧失治疗信心，此时护理人员应更加体贴、关心患者，以亲切温和的语言安慰患者，让患者以积极的心态接受治疗，消除其恐惧和悲观情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。3．2保持呼吸道通畅呼吸道通畅是氧疗的前提，应及时解除支气管痉挛，改善通气。对神志清醒有咳嗽反射的患者，鼓励患者有效咳嗽、排痰，指导患者进行深呼吸和翻身，协助危重患者经常更换体位、叩背排痰。痰液粘稠不易咳出的患者，可配合雾化吸入，同时鼓励患者多饮水。必要时协助医师通过纤维支气管镜、气管插管、气管切开排痰。3．3合理氧疗根据病情及血气分析选择合适的给氧方式，给氧的原则以持续低浓度、低流量为准，流量l～2L／rain，浓度30％。本组患者中1例是氧疗不当而诱发，发病前氧流量为4L／rain。许多患者或家属认为吸氧浓度越大越好，或患者呼吸困难稍好转就私自停氧等。护士一定要向患者、家属做好宣教工作以取得合作，强调不得随意调节氧流量。在吸氧过程中密切观察氧疗效果，同时注意氧气的湿化及鼻导管通畅。轻、中型患者经鼻导管持续低流量吸氧或无创呼吸机给氧，使血氧分压维持在8kPa左右，重型者用有创呼吸机人工辅助通气，随时按血气分析结果调整吸入氧浓度及呼吸频率，使PaO：在8kPa以上，而PaCO：降低接近正常水平∞J。3．4控制感染有效控制感染是治疗肺性脑病的关键，应尽早行痰培养及药敏试验，积极配合医师使用有效抗菌药物，在用药过程中，注意给药方法和用药时间，药液要现用现配，以保证药效【7】。进行各种操作时，严格执行无菌操作，杜绝医源性感染，同时注意不要过多暴露患者，以免受凉感冒。病房每日紫外线消毒，定时开窗通风，保持室内空气新鲜，室温和湿度恰当，限制探视，避免交叉感染。严格餐具消毒，注意食品卫生，防止肠道感染。3．5用药护理密切观察药物的疗效和副作用。(1)大剂量静脉滴注呼吸兴奋剂时需观察呼吸频率及幅度的变化，注意有无恶心、呕吐、大汗、面肌抽搐或全身惊厥等症状。(2)输入脱水剂和利尿剂时要求准确、快速滴入并密切观察病情，防止低钾、低氯性碱中毒。(3)注射甘露醇和高渗药物时注意液体外渗，以免引起皮肤黏膜和血管损伤。(4)应用血管扩张剂时，注意观察心率及血压情况。(5)使用抗菌药物时，注意观察感染控制的效果、可能继发的真菌感染。(6)禁用或慎用镇静剂，本组患者中1例是不适当应用镇静剂而诱发。3．6饮食护理由于患者病程长，营养状况低下，加上右心功能不全而导致胃肠道淤血，影响消化和吸收功能，因此，应给予患者高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化的饮食，限制钠盐摄人。必要时输白蛋白、血浆等．提高其机体抵抗力。对应用利尿剂的患者，应鼓励多进含钾食物，如香蕉、柑桔、果汁等；对昏迷患者，给予鼻饲补充营养平衡的流质饮食；不能经u进食者(如气管插管、气管切开时)，应静脉补充营养，以保证机体的需要。3．7准确记录24h出入量特别是24h的尿量。尤其对合并心衰、休克、呼吸衰竭和应用大剂量利尿剂的患者，以免出现电解质紊乱而加重病情。3．8血气监测万方数据正确采集血气分析标本，并懂得血气分析测定结果的艋床意义，以便随时提供治疗依据，主动配合医师加以纠正。3．9加强基础护理(1)为患者创造良好的休养环境，避免一切不良刺激，使机体的耗氧量下降至最低水平。嘱患者绝对卧床休息，如血压正常，可取半坐卧位或抬高床头30。，以利于脑部血液回流，避免或减轻脑水肿的发生。(2)做好口腔和皮肤护理。肺心病呼吸衰竭患者常张口呼吸，易引起口腔、口唇干燥，因此要经常湿润口腔，防止口腔感染，对张口呼吸患者可用薄湿纱布盖在口唇上，防止呼吸道干燥，并涂油脂防口屠于裂。对于活动受限、被动体位、皮肤水肿的患者，护理人员要定时翻身，加用气垫床，做好大小便的护理，避免局部刺激，严格床头交接班，协助做好生活护理。(3)加强安全防护，去除病房内的不必要设备和危险品，如热水瓶、刀、剪、绳子，以免伤人和自伤，确保患者安全。可适当约束患者，必要时应专人护理或加床挡，以防发生意外。4小结肺性脑病为肺心病的严重并发症，其病死率很高，临床应采取积极的防治措施，寻找诱因，控制其原发病，降低发病率。护理人员在治疗过程中发挥着十分重要的作用，通过密切观·49·察肺性脑病早期症状，及时准确地发现肺性脑病先兆，采取上述积极有效的护理措施，是提高肺性脑病治愈率，降低病死率的关键，也是护理人员今后的努力方向。参考文献【1]姜世洁．肺性脑病的诊断[J]．成都医药，2003，29(2)：llO一111．[2】李瑞金，冼志莲，李珠英．肺性脑病4l例早期临床观察及护理【J】．齐鲁护理杂志，2008，14(9)：35—36．[3】徐芳，尚凤兰．肺源性心脏病并发肺性脑病的预见性护理[J]．中国医药导报，2009，6(17)：95—96．[4】王芬芬．52例肺性脑病患者的l临床观察及护理[J]．右江医学，