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第一节解剖和生理概要【小肠的解剖】小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，正常成人小肠全长约55m，但个体差异很大。十二指肠起自胃幽门，止于十二指肠空肠曲，全长约25cm，十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，被十二指肠悬韧带（Treitz韧带）所固定。空肠和回肠盘曲于横结肠系膜下区的腹腔内，呈游离的肠袢，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。空肠与回肠间并无明确的解剖标志，小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。空肠肠腔较宽，壁较厚，黏膜有许多高而密的环状皱襞，隔着肠壁即可摸到这些皱襞，肠道愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失。回肠末端通过回盲瓣与盲肠连接。空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠横部，进入小肠系膜根部；分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12~16支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，愈向远端则可有2级和3级动脉弓，因而分出的直支较短。小肠的静脉分布与动脉大致相同，最后汇合成肠系膜上静脉，其与肠系膜上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。空肠黏膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于黏膜绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部的淋巴结，再经肠系膜上动脉周围淋巴结，腹主动脉前的腹腔淋巴结而至乳糜池。小肠接受自主神经支配，交感神经的内脏神经以及部分迷走神经纤维在腹腔动脉周围及肠系膜动脉根部组成腹腔神经丛和肠系膜上神经丛，然后发出神经纤维至肠壁。交感神经兴奋使小肠蠕动减弱，血管收缩，迷走神经兴奋使肠蠕动增强，肠腺分泌增加。小肠的痛觉由内脏神经的传入纤维传导。【小肠的生理】小肠是食物消化和吸收的主要部位。生理情况下，肠道内有很多细菌，肠屏障能阻止肠道内细菌、毒素外溢至肠道外。除胰液、胆汁和胃液可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也分泌含有多种酶的碱性肠液，其中最主要的是多肽酶（肠肽酶），其能将多肽分解为可被肠黏膜暖收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。除食物外，小肠还吸收水、电解质、各种维生素，以及脱落的消化道上皮细胞所构成的大量内源性物质。成人这些内源性物质的液体量估计每天达8000ml左右，因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。小肠的大量内分泌细胞具有分泌激素的功能，现已知的肠道内分泌有生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肽、神经降压素、胰高血糖素等。它们的生理功能有的比较明确，有的尚不完全清楚。这些激素具有调节消化道功能的作用。（李宁）第二节肠感染性疾病一、肠结核肠结核(intestinaltuberculosis)是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。外科所见的肠结核多为因病变引起肠狭窄、炎性肿块或肠穿孔而需要手术治疗的病人。【病因和病理】临床以继发性肠结核多见。肺结核是最常见的原发病变，开放性肺结核病人常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起继发性肠结核。在粟粒性结核的病人，结核分枝杆菌可通过血行播散而引起包括肠结核的全身性结核感染。肠结核病变85%发生在回盲部，在病理形态上可表现为溃疡型和增生型两类，也可以两种病变并存。溃疡型肠结核的特点是沿着肠管的横轴发展，病变开始于肠壁淋巴集结，继而发生干酪样坏死，肠黏膜脱落而形成溃疡，在修复过程中容易造成肠管的环形瘢痕狭窄。增生型肠结核的特点是在黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有浅小的溃疡。由于肠壁增厚和变硬，以及与周围组织粘连，容易导致肠腔狭窄和梗阻。【临床表现】肠结核可能是全身性结核的一部分，因此，病人多有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等结核病的全身症状，腹部症状则因病变类型有所不同。溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛，偶有阵发性绞痛，以右下腹及脐周围为著，常有进食后加剧，排便后减轻。腹泻，也有腹泻和便秘交替出现。除非病变侵犯结肠，一般粪便不带黏液和脓血。检查右下腹有轻度压痛。当病变发展到肠管环形瘢痕狭窄或为增生型肠结核时，则主要表现为低位不完全性肠梗阻，腹部见有肠型，肠鸣音高亢，右下腹常可触及固定、较硬且有压痛的肿块。发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿，脓肿穿破腹壁便形成肠外瘘。【诊断】除了应作血象、红细胞沉降率、胸部X线平片等一般检查外，需做X线钡餐或钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端的病变，并可做活组织检查。【治疗】肠结核应以内科治疗为主，当伴有外科并发症时才考虑手术治疗。除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和支持疗法，特别是有活动性肺结核或其他肠外结核的病人，需经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。肠结核的手术适应证为：①病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘；②溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻；③不能控制的肠道出血；④病变游离穿孔合并急性腹膜炎。后两种情况较为少见。手术方式应根据病情而定：①急性肠穿孔应行病变肠段切除术，因修补是在有急性炎症、活动性结核病灶上进行，失败率甚高。②伴有瘢痕形成的小肠梗阻作肠段切除吻合，如为多发性病变，可作分段切除吻合，应避免作广泛切除，以保留足够长度的小肠。③回盲部增生型病变可作回盲部或右半结肠切除，如病变炎症浸润而固定，可在病变的近侧切断回肠，将远断端缝闭，近断端与横结肠作端侧吻合，以解除梗阻，待以后二期手术切除病变肠袢。二、肠伤寒穿孔肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。【病因和病理】伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，侵入回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结，在发病的第2周开始发生坏死，形成溃疡，当肠腔压力增高时可急性穿孔。由于肠伤寒极少引起腹膜反应与粘连，因此穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎。80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约10%~20%。【临床表现和诊断】已经确诊为伤寒病的病人，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，伴有呕吐、腹胀；检查有明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象，X线检查发现气腹；伤寒病人本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反有脉搏增快，白细胞计数增加，体温下降；腹腔穿刺可抽到脓液。取血作伤寒菌培养和肥达反应试验(Widaltest)，可进一步明确诊断。【治疗】伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。由于病人一般都很虚弱，故原则是施行穿孔缝合术。除非肠穿孔过多，以及并发不易控制的大量肠道出血，而病人全身状况尚许可，才考虑做肠切除术。对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应作浆肌层缝合，预防术后发生新的穿孔。手术结束应清洗腹腔，放置有效的引流。术后对伤寒病和腹膜炎应采用积极抗感染治疗，并给予肠外营养支持。第三节肠炎性疾病一、急性出血性肠炎急性出血性肠炎(acutehemorrhagicenteritis)为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎。【病因和病理】由于1/3以上的病人发病前有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型Welch杆菌的β毒素有关。肠道内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰蛋白酶处于低水平。病变主要在空肠或回肠，病变之间可有明显分界的正常肠管，严重时病变可融合成片。肠管扩张，肠壁呈水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。病变多发生在对侧系膜。腹腔内有混浊或血性渗液。【临床表现】急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性绞痛或持续性痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。有发热、寒战、恶心、呕吐。当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克。诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别。【治疗】一般采用非手术治疗，包括：①维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；②禁食，胃肠减压；③应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；④防治脓毒血症和中毒性休克；⑤应用静脉营养，既可提供营养又可使肠道休息。手术适应证：①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；②不能控制的肠道大出血；③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解。对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性肠炎严重时可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支持疗法。（李宁）二、克罗恩病克罗恩病(Crohn'sdisease)的病因迄今未肯定。此病多见于欧美发达国家，在我国发病率亦呈上升趋势。发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性。【病理】克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段，可同时累及小肠和结肠，病变局限在结肠者较少见，直肠受累者则不及半数。病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。炎症波及肠壁各层，浆膜面充血水肿、纤维素渗出；病变黏膜增厚，可见裂隙状深溃疡，黏膜水肿突出表面呈鹅卵石样改变；肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄；受累肠系膜水肿、增厚和淋巴结炎性肿大，系膜缩短，肠管常有脂肪包裹；病变肠袢间及与周围组织、器官常粘连，或因溃疡穿透而形成内瘘、外瘘。【临床表现】与发病急缓、病变部位和范围以及有无并发症有关。一般起病常较缓慢，病史多较长。腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状。可见黏液血便。腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内肿块。部分病人出现肠梗阻症状，但多为不完全性。部分病人以肛周病变为首诊症状。【诊断与鉴别诊断】除临床表现外，影像学检查包括X线钡餐检查、CTE（CT肠道显像）显示回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、呈线样征等和结肠镜检查活检有助于确诊，必要时行胶囊内镜、小肠镜等检查。克罗恩病应与肠结核和溃疡性结肠炎等鉴别。少数克罗恩病病人发病较急，易误诊为急性阑尾炎。但是急性阑尾炎一般既往无反复低热、腹泻病史，右下腹压痛较局限、固定，白细胞计数增加较显著。【治疗】一般采用内科治疗，约70%病人在一生中需要接受手术治疗。克罗恩病手术适应证为肠梗阻、狭窄，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘，肛周病变，长期持续出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者，内科治疗无效者亦可考虑手术。手术应切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，一般不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术。多次肠切除术后复发，有单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术。术前诊断为阑尾炎而在手术中怀疑为此病时，单纯切除阑尾后容易发生残端瘘。因病人大多存在营养不良、长期使用激素或免疫抑制剂，围术期处理显得尤为重要。本病手术治疗后复发率可达50%以上，复发部位多在肠吻合口附近。第四节肠梗阻任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。【病因和分类】（一）按梗阻原因分类1.机械性肠梗阻系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括：①肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压追等；②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等；③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。2.动力性肠梗阻又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。3.血运性肠梗阻由