37匡铭—原发性肝癌的诊断与分期.

原发性肝癌的诊断与分期2006.03.07诊断国内《黄家驷外科学》第6版(2000年)：原发性肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)定性诊断：临床表现、血清AFP、血清AFP异质体、肝功能、血清酶学。定位诊断：B-US、CT、MRI、肝动脉造影、放射性核素扫描、穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查等。上海东方肝胆外科医院556例小肝癌（肿瘤直径≤5cm）的早期诊断经验：1.有肝病史、HBsAg阳性、肝硬变或有慢性肝炎、年龄40~60岁者，高危人群，定期查血清AFP及B超。2.AFP＞400ng/mL,B超、CT或DSA提示肝内占位性病变，确诊。3.AFP＜400ng/mL,影像学提示肝内占位性病变，若血清AFP异质体阳性，确诊。4.AFP＜400ng/mL,血清AFP异质体阳性，影像学检查阴性，密观，随时手术（使用IUS）。5.AFP阴性，影像学提示肝内占位性病变，若有肝功能异常、血清酶学阳性，提示肝癌可能。6.上述方法不能确诊，行碘化油肝动脉造影或增强CT，或超声引导下细针穿刺活检。经验：术前后诊断符合率：98.5%HCC的监察要求：1.肝癌高危病人应进入监察。2.等候肝移植的病人应该接受HCC监察。3.HCC监察首选B超。4.血清AFP不能单独作为HCC监察工具。5.监察间隔时间为6~12个月。6.此间隔时间在高危病人也无需延长。2005年BruixJ.在Hepatology提出新建议Hepatology2005;42:1208-1236.硬化肝内发现结节时的诊断指南：1.结节直径＜1cm，间隔3~6个月复查B超，2年无增大，转入常规监察。2.结节直径1~2cm，行增强CT、增强MRI或超声造影，若其中至少两项均显示典型的HCC征象，按HCC治疗。否则，需行活检。3.结节直径＞2cm，并一项动态影像学显示典型的HCC征象，或血清AFP＞200ng/mL，均可确诊HCC。无肝硬化背景者，需行活检。4.活检阴性者，间隔3~6个月查B超或CT，直至结节消失、增大或出现HCC征象。若增大但无典型HCC征象，再次活检。分期一、国内肝癌分期：三型三期单纯型——发展慢，无明显肝硬化表现，肝功能基本正常。硬化型——有明显肝硬化表现，或肝功能异常。炎症型——发展快，有癌热或肝功能明显损害。问题：炎症型较少，其余两型主要区别在于是否合并严重肝硬化。I期——无明显肝癌症状和体征，或手术发现单个结节＜5cm。II期——症状较轻，一般情况尚好，临床估计或手术发现癌肿局限于一叶（II甲）或半肝（II乙）。III期——有恶病质、黄疸、腹水、肝外转移之一者，或临床估计，手术发现癌肿已超过半肝者。问题：稍显简略，同期中预后差别大。二、日本Okuda分期（1985年）根据肿瘤大小和肝功能进行分期，可诊断晚期肝癌。OkudaK.,etal.Cancer1985;56:918-928.三、意大利CLIP分期（1998年）根据肿瘤情况、肝功能、血清AFP、门脉高压进行分期，对诊断早中期肝癌略显简略。Hepatology1998;28:751-755.四、Barcelona-Clinical-Liver-Cancer(BCLC)分期（1999年）根据肿瘤情况、肝功能、全身状况及治疗效果进行分期。LlovetJM.etal.SeminLiverDis1999;19:319-327.四、Barcelona-Clinical-Liver-Cancer(BCLC)分期（1999年）五、FrenchClassification（1999年）ChevretS.etal.JournalofHepatology1999;31:133-141.六、ChineseUniversityPrognosticIndex（CUPI,2001年）CUPIscores:表中五个变量之和（低危组：CUPIscore≤1;中危组：CUPIscore=2~7;高危组:CUPIscore≥8）。LeungTWT,etal.Cancer2002;94:1760-1769.七、TNM分期（UICC/AJCC，2002年）T－原发肿瘤TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据T1无血管浸润的单发肿瘤T2有血管浸润的单发肿瘤，或多发肿瘤，其中最大者直径≤5cmT3多发肿瘤，最大者直径＞5cm，或肿瘤累及一个门静脉或肝静脉的主要分支。T4肿瘤直接侵犯周围器官（胆囊除外），或已穿透脏层腹膜。N－区域淋巴结NX区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M－远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移I期T1N0M0II期T2N0M0IIIA期T3N0M0IIIB期T4N0M0IIIC期任何TN1M0IV期任何T任何NM0临床分期此分期依据全世界7个研究机构对741例原发性肝癌行肝切除术后随访10年的结果而制定。中国实用外科学杂志,2005;25(12):765.八、日本JIS分期（2003年）TNMstagebytheLiverCancerStudyGroupofJapan(LCSGJ)日本JIS分期（2003年）分期以TNM和肝功能为标准，据称优于CLIP分期。Kudoetal.JGastroenterol2003;38:207-215.Kudoetal.Hepatology2004;40:1396-1405.HCC分期简表LlovetJ.M.JGastroenterol2005;40:225-235.HCC分期的评价：1.Okuda分期和Child-Pugh分级不能单独应用。2.TNM分期仅包括可手术病例，需要病理结果。3.CUPI、CLIP和Frenchclassification对进展期HCC进行分期，预后不良。早期肝癌3年生存率：25％vs50%vs38%4.JIS分期仅在日本应用，尚未得到公认。5.BCLC分期较全面，特别对于指导早期肝癌的治疗有意义。LlovetJMetal.LiverTranspl2004;10:S115-S120.决择？