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391模块十五病情观察及危重患者的抢救任务一病情观察【新课导入】王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体:P：98次/分，R32次/分，BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕骨后外伤有明显出血。问题：1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？【职业综合能力培养目标】1.专业职业能力：能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。2.专业理论知识：能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。3.职业核心能力：培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。【教-学-做】病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程一、病人观察的意义1.病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。2.及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。3.通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。二、病情观察的内容和方法（一）病情观察的内容1.一般情况的观察（1）饮食与营养营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。（2）面容与表情典型面容：急性病面容、慢性病面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容（3）体位主动卧位、被动卧位、被迫卧位（4）姿势与步态常见的异常步态有:蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济392失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。（5）睡眠观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。（6）皮肤与粘膜观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷；肝胆疾病患者常有巩膜和皮肤黄染等现象。（7）呕吐呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味和伴随症状。（8）排泄物观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状，必要时收集标本送检。2.生命体征小先生是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。（1）体温的变化体温突然升高多见于急性感染；持续高热表示表情严重；体温过低多见于休克或重度衰竭的病人；体温持续不升提示病情危重。（2）脉搏的变化观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常。（3）血压的变化测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常。（4）呼吸的变化观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。（5）脉搏氧饱和度是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况。3.意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识障碍是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障碍程度不同分为：（1）嗜睡持续处于睡眠状态，但能备语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。（2）意识模糊病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。（4）昏迷是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。393①浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。4.瞳孔（1）瞳孔大小与对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。（2）瞳孔对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。4.自理能力观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。5.心理状态心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等。8.其他常见症状的观察、特殊检查、治疗反应的观察等。三、危重病人支持性护理（一）病情观察与记录及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。394（四）加强临床护理1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生。2.补充营养及水分3.维持排泄功能4.保持各种导管通畅5.维持肢体功能长期卧床的病人，如病情允许，做肢体被动运动或主动运动，每日2-3次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。6.提供心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。【课堂小结】任务1病情观察一、病情观察的内容1.意识障碍分为：（1）嗜睡睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题（2）意识模糊病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问（4）昏迷分为浅昏迷和深昏迷。①浅昏迷意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，②深昏迷意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，2.瞳孔正常人瞳孔直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。二、危重病人支持性护理1.对意识丧失、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病395人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，避免引起抽搐。2.对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布3.做肢体被动运动或主动运动，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症【案例分析】1.医生到来之前，接诊护士应做的护理工作：（1）建立静脉通路（2）止血、吸氧、配血【护考模拟】（E）1.护理危重病人，下列哪项措施是错误的A.眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布B.定时帮助病员更换体位C.为病员定时做肢体被动运动D.牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗E.发现病人心搏骤停，首先通知医生（C）2.病人处于熟睡状态中，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障碍A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.深昏迷（D）3.双侧瞳孔缩小见于A.颅内压增高B.阿托品中毒C.脑疝D.乐果中毒E.硬脑膜下雪种（A）4.患者处于浅昏迷时，可出现A.随意运动丧失B.浅、深反射均消失C.全身肌肉松弛D.呼吸不规则E.对任何刺激均无反应（B）5.正常人瞳孔直径是A.1～2mmB.2～5mmC.3～4mmD.4～5mmE.5mm以上（A）6.眼睑不能自行闭合时病人可能出现的并发症是A.结膜炎B.青光眼C.视网膜剥离D.白内障E.巩膜炎（D）7.下列药品不是升压药的是A.阿拉明B.肾上腺素C.多巴胺D.阿托品E.去甲肾上腺素（E）8.下列哪项会出现双侧瞳孔散大A.氯丙嗪类中毒B.吗啡药物中毒C.水合氯醛中毒D.脑出血E.阿托品中毒（C）9.呕吐呈喷射状，常提示396A.食物中毒B.高位性肠梗阻C.颅内高压D.地位性肠梗阻E.幽门梗阻（D）10.抽搐患者在上、下臼齿间加垫的主要目的是A.防舌后坠B.防分泌物反流C.保护口腔粘膜D.防舌咬伤E.保护牙齿【课后作业】1.执护相关习题2.预习《人体学》中所讲的（1）动脉血氧分压的正常范围是多少？（2）缺氧的种类？