搜索
支气管哮喘一、哮喘概述支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征：气道慢性炎症，气道高反应性，广泛多变的可逆性气流受阻，气道重构临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状、常在夜间或凌晨发作或加重二、发病机制哮喘发病金字塔症状肺功能受损气道高反应性、气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素自然病史致敏作用→慢性气道炎症→症状→气道重构非细菌性炎症：变态反应性炎症，嗜酸性粒细胞浸润为主→吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗一般抗生素治疗无效！三、哮喘的特点1.气道的慢性炎症性疾患2.多种细胞和细胞组份参与3.慢性炎症导致气道高反应性的增加炎症气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续4.广泛、多变的可逆性气流受限5.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状6.常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解四、诊断1.以症状为基础咳嗽阵发性气急喘息胸闷2.典型哮喘特征1)接触到诱发因素（感冒、花粉、运动、气候改变等）2)咳嗽、喘息、气促、胸闷等呈反复发作3)部分患者表现为夜间发作4)肺部可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音5)平喘药物治疗有效(如吸入万托林气雾剂)3.提示哮喘的问诊4.呼吸功能检查1)通气功能检测：呼气峰流速波动率（PEFR）≧12%2)支气管激发试验（bronchialprovocationtest,BPT）用以测定气道反应性3)支气管舒张试验（bronchialdilationtest,BDT）用以测定气道可逆性4)呼气峰流速（PEF）及其变异率测定相关肺功能检查项目;FEV1=70%→支气管激发试验通气功能下降→支气管舒张试验通气功能正常/不正常均可→PEF日内变异率没有肺功能仪？→若吸入β2激动剂（万托林）症状改善则支持哮喘诊断5.其他检查1)痰液检查：细胞学，病原菌等2)血气分析3)胸部影像学检查4)特异性变应原检测5)心超：与心源性哮喘鉴别成人哮喘诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项①支气管激发试验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性(FEV1增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml)③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%符合1-4条或4+5条，可以诊断为支气管哮喘症状体征典型者，直接诊断哮喘症状体征不典型者，需要做肺功能检查鉴别诊断：1.急性左心衰2.上气道阻塞3.COPD4.变态反应性肺浸润五、咳嗽变异性哮喘（CVA）重要！千万不要忽视咳嗽变异性哮喘：一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。慢性咳嗽最常见病因临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽诊断标准：1.慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽2.支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％3.支气管扩张剂治疗有效（可使用万托林试验性治疗）4.排除其它原因引起的慢性咳嗽治疗：1.CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同2.一般不需要口服糖皮质激素治疗3.治疗时间不少于6～8周六、哮喘的分期、分级1.急性发作期：指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重2.慢性持续期：指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状3.临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上七、哮喘的治疗（一）治疗目标达到并维持哮喘临床控制复合指标：1.无（或≤2次/周）日间症状2.无日常活动和运动受限3.无夜间症状或因哮喘夜间憋醒4.无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗5.肺功能正常或接近正常6.无哮喘急性加重（二）非急性发作期治疗方案第一级第二级第三级第四级第五级（三）哮喘健康教育与管理综合性医院专科医生和专科护士：1.向基层医生推广哮喘规范化诊治理念2.患者健康教育与管理基层医生：1.接受再教育2.执行哮喘规范化诊治方案3.患者健康教育基层医疗机构：1.设立哮喘患者档案2.举办各种形式的哮喘患者健康教育活动（四）治疗原则1.脱离变应原的环境2.药物治疗首选吸入疗法3.药物治疗控制药物：需要每天使用的药物缓解药物：按需使用的药物（五）吸入疗法优势（六）控制药物主要通过抗炎作用来使哮喘维持临床控制种类：---吸入糖皮质激素（ICS）---白三烯调节剂---吸入长效β2受体激动剂（须与ICS合用）---缓释茶碱---色甘酸钠---其它：抗IgE抗体等（七）缓解药物可迅速解除支气管痉挛而缓解症状种类：-----速效吸入β2受体激动剂（SABA）-----全身使用糖皮质激素-----吸入性抗胆碱能药物-----短效口服茶碱-----短效口服β2受体激动剂（八）ICS的地位最主要的抗炎药物：核心地位多数吸入较小剂量即可获得良好的效果作用：1.缓解症状；提高生活质量2.控制炎症，降低气道高反应性，改善肺功能3.减少急性发作和疾病严重程度4.降低病死率常用ICS：1.倍氯米松（必可酮）：最早，抗炎作用弱，半衰期短，亲脂性较低，目前少用2.布地奈德（普米克）:气雾剂和雾化液3.丙酸氟替卡松（辅舒酮）：气雾剂和雾化液两种剂型，抗炎作用和亲脂性均较强4.环索奈德：国内未上市（九）β2受体激动剂注意事项：1.速效β2受体激动剂：气雾剂为缓解轻中度哮喘的首选，雾化液可用于重度哮喘发作2.口服短效β2受体激动剂的缓释和控释片可用于夜间哮喘的预防和控制3.短效β2受体激动剂长期使用可致受体下调，且可增加病死率4.福莫特罗仅在吸入时为LABA，可用于缓解症状，其它LABA均不能用于哮喘的急救5.LABA有抗炎作用6.不推荐长期单独使用LABA7.ICS+LABA有协同作用，可获得加倍剂量激素的作用，并有助于提高依从性（十）白三烯应用：1.咳嗽变异性哮喘2.轻度哮喘，特别是合并过敏性鼻炎3.中度哮喘：与ICS联用4.特殊哮喘：阿司匹林哮喘等优势：口服，不良反应少，适合儿童和不宜应用ICS+LABA的患者八、小结1.哮喘的本质是气道慢性炎症，诊断有赖于临床表现，结合肺功能检查等综合判定；2.哮喘治疗采用分级治疗，ICS是控制病情的核心药物，支气管扩张剂可用于缓解症状；3.白三烯调节剂是另一类重要的药物，可单独或配合ICS及LABA使用，但不能用于症状的快速缓解。