3心律失常

第五节心律失常的ECG诊断一、心脏的电生理特性自律性：窦房结＞房室交界＞希氏束以下兴奋性：有效不应期相对不应期超常期传导性二、心律失常的分类：1.P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结。2.频率正常范围60-100次/分。3.PR间期：0.12-0.20秒4.在同一导联P-P间距之差0.12秒一、正常窦性心律窦性心律及窦性心律失常1.存在窦性P波，频率＞100次/分。2.P-R间期、QRS间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。二、窦性心动过速1.存在窦性P波，频率＜60次/分。2.15％的正常人可以出现窦性心动过缓尤其是男性，另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。三、窦性心动过缓1.存在窦性P波。2.同一导联上出现P-P间距之差或R-R间距之差＞0.12S。四、窦性心律不齐1.存在窦性P波2.规则的P－P间距中突然出现P波脱落，形成长P－P间距，且长P－P间距与正常P－P间距不成倍数关系。3.窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。五、窦性停搏1.持续的窦性心动过缓，HR＜50∕分2.窦性停搏或窦房阻滞3.在显著窦性心动过缓的基础上，出现室上速、房扑、房颤——快慢综合征4.若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导阻滞六、病态窦房结综合征期前收缩：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。期前收缩的分型：1、异位起搏点部位不同2、异位起搏点数目不同3、发生频率不同4、期前收缩的规律性联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间隙。期前收缩1、提前出现的QRS宽大畸形，QRS时间≥0.12S，T波方向多与QRS主波方向相反，其前无P波或无相关P波。2、有完全性代偿间歇。一、室性早搏1.提前出现的一个异位的P′波，其形态与正常的窦性P波不同，QRS波形态多为窦性。2.P′-R间期＞0.12S。3.常为不完全性代偿间歇。二、房性早搏1.提前出现的QRS-T波，形态与窦性QRS-T波基本相同。2.出现逆行P′波，可发生在QRS波之前（P′R间期0.12s）、之后（RP′间期0.20s）或与QRS波重叠。3.大多数为完全性代偿间歇。三、交界性早搏房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立形态异于窦P逆行P’（II、III、aVF倒，aVR直）多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R0.12sR-P`0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全室性早搏心电图示例概念：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或以上）分类：室上性（房性和交界性）、室性阵发性（突发突止）、非阵发性（渐发渐止）异位性心动过速1.突发突止，P′波不易辨认，室率范围160-250次/分，节律规则。2.QRS波形态正常，伴有室内差异传导或束支传导阻滞时可呈宽大QRS波。一、阵发性室上性心动过速异位起搏点来源于心房或交界区，但因P′波不易辨认，统称为室上速。1.突发突止，室率多在140-200次/分，节律可稍不齐。2.QRS波宽大畸形，时限≥0.12S。3.可出现P波，但P-R无固定关系。二、室性心动过速三、非阵发性心动过速1、又称加速性自主心律，可发生在心房、房室交界区或心室。2、心电图主要表现为：渐发渐止，频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70～130次／分，室性心律频率多为60～100次／分。3、此类型心动过速的机制是异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。四、尖端扭转型室性心动过速一系列增宽变形的QRS波群，以每3—10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向。概念：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路），心脏电活动经此通路提前到达心室，使其预先激动。预激综合征1.P-R0.12秒2.QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变3.QRS波群起始部见δ波4.P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(0.26秒)心电图特点：逸搏和逸搏心律逸搏：当高位起搏点停搏或节律减慢（如病窦），或传导阻滞（窦房或房室阻滞），或其它原因造成的长间歇（期前收缩的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出延迟及较低频率的激动称为逸搏。逸搏心律：连续三次以上逸搏。图示：箭头指房性搏动未下传，E指交界区逸搏交界性逸搏比正常P-P间期长的间歇后出现的：室上性QRS波及逆行性P’波频率40—60次\分。室性逸搏心律合并三度AVB比正常P-P间期长的间歇后出现的：室性QRS波，无相关P波，频率20—40次\分。室性逸搏扑动与颤动机制：为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。扑动较规则，颤动不规则。一、房扑（1）正常P波消失，代之规则的大锯齿状扑动波（F波），F波间无电位线，大小、形态、间隔一致。在Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1导联中明显。（2）F波的频率一般为250~350次/分。（3）大多不能完全下传，而以固定房室比例2∶1或4∶1下传，故心室律规则，QRS波形态多为室上性。（4）如果房室传导比例不恒定或出现文氏传导现象，心室律可以不规则。心房扑动心电图特点：二、房颤房颤发生机制（1）各导联正常P波消失，代之以大小不一，形态各异的颤动波（f波）通常以V1导联最明显。（2）f波频率为350-600次/分。（3）心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽，但如果出现差异性传导，可出现宽大的QRS波。心房颤动心电图特点三、心室扑动和颤动心室扑动：形成机理：心室肌产生环形激动条件：心肌明显受损，异位激动落在易颤期心室颤动：形成机理：心室出现多灶性局部兴奋是心脏停跳的征象室扑：正常P-QRS-T波消失，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分；室扑不能持久，很快恢复或转为室颤。室颤：QRS－T波完全消失，代之以大小、形态、间隔极不一致的低小波；频率为200-500次/分。心室扑动和心室颤动是极严重的致死性心律失常。传导阻滞按照阻滞程度分类：1、一度传导阻滞（传导延缓）2、二度传导阻滞（部分激动传导中段）3、三度传导阻滞（传导完全中段）按照阻滞部位分类：窦房阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞定义：存在于窦房结和心房之间的传导阻滞。特点：常规心电图不能记录窦房结动作电位，只能通过分析P波的规律进行推断。分度：一度窦房传导阻滞（传导延缓）：每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断。三度窦房传导阻滞（传导完全中断）：窦性P波消失,与持续窦性停搏无法鉴别。窦房传导阻滞二度窦房传导阻滞：I型：P-P间期逐步缩短,漏搏后突然延长，最长P-P小于2倍最短P-P。II型：规律的P-P间距中突然出现长P-P间期，长P-P间期与短P-P间期有倍数关系。心电图特点：PR间期固定延长，成人＞0.20秒（老年人＞0.22秒）无QRS波的脱漏一度房室传导阻滞（传导延缓）房室传导阻滞二度房室传导阻滞（部分传导中断）定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）二度II型房室传导阻滞（MorbizII型）心电图特点：P波规律出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS群(周而复始的出现QRS群脱漏)。二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图特点：PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。连续出现2次以上的脱漏称为高度房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图特点：P波与QRS波群无关（P波频率QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则）QRS波群（逸搏）：①起搏点位于希氏束分叉以上,QRS波群形态正常，心室率40-60次/分。②起搏点位于希氏束之下,QRS波群呈宽大畸形，心室率20-40次/分以下。三度房室传导阻滞(传导完全中断)室内传导阻滞（发生在希氏束以下）根据发生阻滞束支分类：右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支支传导阻滞左后分支支传导阻滞根据阻滞程度：完全性传导阻滞（QRS时间≥0.12S）不完全性传导阻滞（QRS时间＜0.12S）完全性右束支传导阻滞心电图特点：1.QRS时间≥0.12s,V1导联R峰时间＞0.05s2.V1、V2导联QRS呈M型，ST段压低，T波倒置3.Ⅰ、V5、V6导联S波宽而有切迹，时间≥0.04s4.aVR呈QR型，R波宽而有切迹左束支传导阻滞1.QRS波时间≥0.12s，V1、V2导联QRS呈rS型，S波深而宽2.Ⅰ、V5、V6导联R波宽或有切迹，V5、V6导联R峰时间＞0.06s；3、继发ST-T改变左前分支传导阻滞QRS波群主向量朝向左上方1、心电轴左偏，≥45度较肯定;2、I、aVL导联呈qR，II、III、aVF导联QRS波群呈rS。左后分支传导阻滞QRS波群主向量朝向右下方心电轴右偏，＞110度更可靠；III、aVF导联QRS波群qR，I、aVL导联rS。