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3.护理安全管理质量评价标准（100分）项目质量标准评分细则分值3.1身份识别管理8分3.1.1知晓病人身份识别管理制度与身份识别核对流程一人次不合格扣1分23.1.2住院病人全部佩戴腕带，腕带信息清晰、正确，松紧适宜，双人核对。一人次不合格扣1分23.1.3检查、治疗、处置时核对腕带信息无误后执行。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者的姓名。做不到不得分13.1.4至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以以房间或床号作为识别的唯一依据）。做不到不得分23.1.5科室对本科室执行查对制度有监管，有记录，对监督检查中反馈的问题有改进落实。做不到不得分13.2查对制度落实8分3.2.1执行标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动时落实患者身份确认的制度、流程不合格不得分23.2.2有医嘱查对本，登记及时准确完整，医嘱每日小核对一次，每周大核对两次，临时医嘱每班核对，有签字。一处不合格扣1分23.2.3执行口头医嘱的相关制度与流程，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，双人核对后方可执行。并保留用药安瓿，待核实后方可弃掉。一处不合格扣1分23.2.4输液条查对，符合标准要求。一人次不合格扣1分13.2.5科室对本科室的执行力有监管与评价。对监督检查中反馈的问题有改进落实。做不到不得分13.3患者转交接管理8分3.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。一人次做不到扣1分23.3.2对无法确认患者身份的无名患者，有身份识别的方法和核对流程。不合格不得分23.3.3对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。一人次做不到扣1分23.3.4各科室在任何环境和任何地点下都必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。做不到不得分13.3.5科室对本科室的执行力有监管与评价。对监督检查中反馈的问题有改进落实。做不到不得分13.4危急值管理6分3.4.1知晓并执行危机值报告制度及流程。一人次不合格扣1分13.4.2护士在接获“危急值”报告时，将日期、时间、姓名、床号、住院号、项目、结果完整、准确记录在“危急值”登记本上，并立即报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、处置过程、汇报医师姓名并告知医师在“危急值”登记表上签字。一人次做不到扣1分23.4.3科室有检查考核，对督导反馈的问题有改进落实。做不到不得分23.4.4危急值报告、处置及时、有效。做不到不得分13.5用药安全3.5.1．有健全的药品管理制度，毒、麻药品管理制度、高危药品管理制度等，护士知晓并严格执行。无药品管理制度扣1分，护士不知晓扣1分。23.5.2高浓度电解质、易混淆（停似、看似）、一品多柜或多剂型的存放必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。一处不合格扣1分23.5用药安全20分2.5.3毒麻药品要有专人管理、加锁并固定支数并有使用记录，有残余药液处理登记及空安瓿保留等，毒麻药品管理合格率≥95%。现场查看，一处不合格扣1分。23.5.4各类药品分隔放置、放置整齐，排列有序，标签清楚，清洁干净，有效期，标签明显，做到药品无混浊、无变质、无过期，定期检查有记录。现场查看，一处不合格扣1分。13.5.5药品应按照要求每月检查药品的有效期、包装及剂量，并登记。现场查看，一处不合格扣1分。13.5.6护士取得执业注册证经培训合格方可执行给药医嘱，可是有培训记录。做不到不得分13.5.7落实医嘱执行制度、查对制度、流程，科室有防范给药差错的措施及药物说明书。做不到不得分13.5.8有静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案，护士熟悉药物配伍禁忌并落实规范及应急预案。做不到不得分13.5.9护士给药前须对药品名称、用法用量、给药途径、药品有效期，外观质量等进行核对与检查。做不到不得分23.5.10护士在给药前后观察患者用药的反应，发生异常与医生沟通。做不到不得分23.5.11对住院患者，护士应做到按时发药，确保服药到口，并说明用法；对监督检查中反馈的问题有改进落实。做不到不得分13.5.12正确执行率≥95%，有给药差错的分析、整改，落实有成效。做不到不得分13.5.13冰箱药品应按照药品要求的温度在冰箱内保存，并记录冰箱温度，开启的药品应注明开瓶日期、时间。做不到不得分22.5.14购药品应按照外购药品管理制度进行管理。一处不合格扣1分。13.6跌倒坠床管理10分3.6.1执行病人跌倒/坠床防范制度与措施、处置预案与工作流程，护士对病人跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。一处不合格扣1分。13.6.2有防范导管脱落、病人跌伤、坠床等防范措施。做不到不得分，内容不完善扣1分3.6.3有住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。做不到不得分，内容不完善扣1分13.6.4主动告知高危患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。做不到不得分，内容不完善扣1分13.6.5对特殊患者主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。做不到不得分23.6.6有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。一项做不到不得分23.6.7患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。做不到不得分13.6.8根据病人跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施并落实。一项做不到不得分13.7压疮管理3.7.1执行压疮风险评估与报告制度、工作流程、压疮诊疗与护理规范。一项做不到扣1分23.7.2高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。做不到不得分，评分不准确扣1分210分3.7.3护士知晓并掌握预防压疮的护理规范及措施。一人次不知晓扣1分23.7.4科室对发生压疮案例有分析及改进措施。做不到不得分23.7.5落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。做不到不得分23.8护理不良事件管理10分3.8.1科室建立不良事件管理手册，不良事件报告单填报规范。做不到不得分23.8.2护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。不达标不得分23.8.3每季度对护士进行安全警示教育与相关知识培训，并有记录。做不到不得分23.8.4事件发生后1周内进行根因分析、讨论、积极改进，措施切实可行，应用不良事件案例根因分析结果，修订护理工作制度、完善工作流程，能够降低同类不良事件发生率。做不到不得分23.8.5护士知晓报告不良事件的3中途径：口头、书面、网络（飞秋）。一人次不知晓扣1分13.8.6重大护理不良事件报告率未100%，不良事件漏报率＜5%。做不到不得分13.9输血管理10分3.9.1护士知晓并执行临床输血安全管理制度、流程、输血反应处理预案。一项做不到扣1分13.9.2采血时严格查对，并做到每次只为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。一项做不到扣1分13.9.3护士取血时使用托盘，做到三查十对。一项做不到扣1分13.9.4取回的血液放置时间不得过久，室温下不超过30分钟。一项做不到扣1分13.9.5输血前严格执行双人查对签名。一项做不到扣1分13.9.6按照输血技术操作规范进行操作，观察并记录输血过程及时间。一项做不到扣1分23.9.7输血完毕，血袋应保存24小时。一项做不到扣1分13.9.8输血治疗服务规范合格率100%。一项做不到扣1分13.9.9对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。做不到不得分13.10应急预案管理6分3.10.1护士知晓各种应急预案和处理流程，对重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。一项做不到扣1分23.10.2有应急预案有培训或演练，有记录（至少半年一次）。一项做不到扣1分13.10.3护士配置化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。一项做不到扣1分23.10.4重点环节应急管理措施落实到位，应急预案及演练成效明显，并持续改进。一项做不到扣1分13.11其他安全4分3.11.1有专用皮试盘，盘内物品（付肾1支、地塞米松1支、苯海拉明1支、5ml、1ml注射器各1具、砂轮1个、75%的酒精、棉棒各1、12号针头2个），所有物品均在有效期内。一项做不到扣1分23.11.2有应急照明措施，处于完好备用状态，电源插头安全、完整。一项做不到扣1分2