3月慢支急发

护理业务查房日期：16-3-30地点：老年科主持人：朱晓英主查人:陈红参加者：传阅者：题目：慢性支气管炎急性发作(入院第22天)床号：1921姓名：成学文性别：男年龄：88岁诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性肺原性心脏病3、右心功能失代偿期4、II型呼吸衰竭一、病史汇报：（陈红）患者因“反复气促8年，加重1月”收入院。患者8年前起反复出现活动后气促，初为长距离行走后气短，近2年渐加重至下床活动即感气促，时有咳嗽，平卧休息可逐渐缓解，现长期卧床状态。曾于我院就诊查心超提示主动脉硬化，右房偏大，三尖瓣关闭不全伴肺动脉高压，左室舒张功能减退，多次拟诊为冠心病、心功能不全住院治疗。1月前，患者出现气促明显加重，床上翻身、穿衣活动即有气短，时有幻觉，10天前出现双下肢浮肿，无意识丧失，无胸闷、胸痛，昨来我院急诊就诊，测血压153/58mmHg，，查胸部CT示右肺上叶条索影，两肺散在水肿？两侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全，心影增大。血气示二氧化碳分压68mmHg、氧分压65mmHg。予Bipap无创呼吸机辅助通气治疗，现于16-3-912：30收治入院。入院时体温36.5℃（口温）脉搏70次/分呼吸20次/分血压：142/78mmHg，遵医嘱予二级护理，饮食为半流质。治疗予以平喘（多索茶碱、思力华）、扩张气道改善通气（苏顺）、止咳化痰（沐舒坦）、利尿、减轻心脏负荷（速尿）、抑制气道炎症（令舒）等对症支持为主。坠床评分为2分，压疮评分为2分，予以启动各监控流程，加强安全宣教。既往史：无药物过敏史：细辛脑现患者入院第22天，患者神志清，精神可、胃纳可、睡眠可，二便正常，双下肢足背凹陷性浮肿。病程演进3-14血气:二氧化碳分压:70.0mmHg,氧分压:67.0mmHg,提示二氧化碳分压逐渐加重，予BIPAP呼吸机辅助通气，改善二氧化碳潴留。3-16患者左侧胸部可见水疱，无痛痒不适，请皮肤科会诊，考虑为皮炎？予炉甘石洗剂治疗3-17二氧化碳分压:58.0mmHg,氧分压:122.0mmHg,血气提示二氧化碳潴留较前减轻，予间断性呼吸机辅助通气3-20双下肢浮肿较前明显减轻。日期尿量（ml）日期尿量（ml）3－94503－189003－1017503－1920503－119503－2010803－1212003－2111203－1318203－2214003－1410203－2311203－1528703－2411503－1616703－2513503－17130024h尿量0500100015002000250030003500日期3月9日3月10日3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日日期尿量氧分压（mmHg）二氧化碳分压（mmHg）3－1079573－1188693－1467703－1512258血气分析0204060801001201402016年3月10日2016年3月11日2016年3月12日2016年3月13日2016年3月14日2016年3月15日日期血气分析氧分压二氧化碳分压异常辅助检查：3-10氧化碳分压:57.0mmHg,氧分压:79.0mmHgB型脑肭肽:2070pg/ml钾测定:3.4mmol/LD-二聚体测定:4.0ug/ml3-11白蛋白:30g/L3-11二氧化碳分压:69.0mmHg,氧分压:88.0mmHg3-14二氧化碳分压:70.0mmHg,氧分压:67.0mmHg3-15降钙素原:0.05ng/mlC-反应蛋白:8.69ug/mlB型脑肭肽:1970pg/ml二氧化碳分压:58.0mmHg,氧分压:122.0mmHg,3-10腹部B超:脂肪肝。胆囊结石。双肾囊肿。泌尿系B超:前列腺增生。心脏超声:1..二尖瓣关闭不全(轻度)；52.三尖瓣关闭不全(中重度)伴肺动脉高压(重度)；3-11心电图：窦性心律，偶发房早，不完全性右束支传导阻滞。3-17上腹部CT:胆囊结石，双肾多发囊肿二、体格检查（陈红）一般体检：体温：36.5℃脉搏：70次/min呼吸：20次/min血压：142/78mmHg专科体检：神志：清皮肤粘膜：色泽：正常弹性：正常水肿：双下肢足背凹陷性浮肿其他：皮肤完整头部：眼睑：无浮肿结膜：无充血口：唇：无发绀胸廓：桶状胸肺：视诊：呼吸运动对称叩诊：过清音听诊：减弱罗音：闻及少许湿啰音及干啰音心：视诊：心前区隆起：无听诊：心率：80次/分心律：齐四肢：关节无畸形、无红肿、无疼痛、活动自如、双下肢足背凹陷性浮肿。三、病史采集（陈红）患者入院第22天，神志清，予二级护理，半流质，氧气2L/分吸入中，口唇甲床无发绀，双下肢足背凹陷性浮肿。夜眠好，两便正常。四、健康宣教（赵晓莉）1.心理护理：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活新趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。2.饮食护理：半流质，呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出相应的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。3.药物指导：指导家属及陪护人员观察药物作用、副作用、及药物不良反应等，应立即告知医护人员。遵医嘱按时按量服用药物，不得随意减量。使用华法令注意观察牙龈、皮肤粘膜有无出血、大便颜色有无异常。4.疾病指导：1）功能锻炼：适当抬高下肢，可由小关节到大关节进行活动按摩，注意皮肤颜色、温度。2）合理饮食，养成良好排便习惯；积极控制原发病；戒烟酒。5.安全宣教：正确使用床栏，定时翻身按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单位平整。五、护理诊断：（蔡时萍）现存护理问题:1、活动无耐力----与肺部缺氧、呼吸困难有关2、舒适改变――与肺活量降低，缺氧有关3、气体交换受损――与自身疾病有关4、心灌注量不足――与疾病有关5、营养不良――与胃纳差有关6、知识缺乏――与文化程度、社会背景有关7、自理能力缺陷――与疾病有关8、清理呼吸道低效――与自身疾病有关9、皮肤完整性受损—－与自身皮肤有关10、体液过多――与自身疾病有关潜在护理问题：1、出血倾向――与患者使用抗凝剂有关2、便秘――有长期卧床休息有关3、下肢动静脉栓塞――有长期卧床休息有关4、有坠床的危险――与患者年龄大，长期卧床有关5、窒息――与患者疾病有关6、清理呼吸道无效――与患者疾病有关7、感染--与患者疾病有关8、体温异常--与患者疾病有关9、静脉炎—与长期补液有关潜在并发症：1、坠积性肺炎2、应激性溃疡3、肺性脑病4、急性全心衰发作5、猝死6、休克7、酸碱失衡及电解质紊乱8、心律失常9、消化道出血10、DIC六、护理措施（孙吉）1.病情观察1）观察两便情况：观察尿液大便的色、质、量，如排便异常可适当应用缓泻药物，避免用力排便，指导患者按摩腹部，促进肠蠕动。适当进食粗纤维食物及新鲜的水果蔬菜。2）保持呼吸道通畅，协助翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，并观察痰液的色、质、量。3）观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。4）观察生命体征的变化,尤其是体温、血氧饱和度值，出现异常及时通知医生.5）密切患者有无呼吸困难加重，夜间为甚，是否有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。6）观察输液肢体有无红肿热痛等静脉炎现象的发生。保持输液通畅，防止补液外渗，及时更换补液，排除输液故障，经常更换注射部位。按时巡视病房，听取患者主诉。7)患者长期卧床，防止下肢静脉血栓的形成，有无疼痛，查看肢体皮温，肢体脉搏等。指导患者床上运动，经常更换体位。2.药物观察：1）患者服用华法令时应观察患者牙龈有无出血及皮肤粘膜有无出血点。2）患者使用利尿剂，观察尿量，观察有无乏力，食欲减退，双下肢浮肿较前是否好转等现象，定期复查血电解质情况。3、专科护理1、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸：通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴，用鼻吸气然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15-20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。腹式呼吸法：采取半卧位、立位或者平卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼气，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感但腹式呼吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。经口缓慢地吸气，高腹部顶住手，同时收缩腹部肌肉，并收腹。2、超声雾化吸入的注意事项：1）使用前，先检查机器各部有无松动、脱落等异常现象，机器和雾化罐的编号要一致。2）水槽内无足够的冷开水及雾化罐内无液体的情况下，不可开机。3）水槽和雾化罐内切忌加人热水；使用中如水槽内水温超过60℃时，应关闭机器，调换冷开水。4）连续使用时，中间需间隔半小时。5）使用完毕，用物按常规消毒，保持干燥备用，注意保护雾化罐底部的超声膜及水槽底部晶体换能器。4、安全护理1）导管护理：氧气管保持导管通畅及用氧有效性，防止受压、脱落。观察患者是否有效吸氧，并做好氧气的护理。注意用氧安全，做好“四防”。2）防坠床评估表评分为2分，进行防坠床跟踪监控同时作好防护措施。注意安全，床栏使用中。3）防压疮评估表评分为2分，进行防压疮跟踪监控同时作好防护措施。观察皮肤情况，有无皮肤红肿、骚痒，保持床单位的整洁，保持皮肤的清洁干燥，指甲剪平，防止抓伤及压疮的发生，加强皮肤交接班工作。5、基础护理：保持病室的安静，减少人员的探视，避免各种刺激，如用力咳嗽、用力排便等。6、心理护理：教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。七、理论回顾：1、慢性肺源性心脏病的定义（赵晓莉）慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病的左心病变引起者。2、慢性肺源性心脏病的病因（孙吉）慢性肺源性心脏病的病因：按原发的不同部位，主要分为三类：1）支气管、肺疾病：最多见为慢性阻塞性肺疾病，约占80％-90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着病，特发性肺间质纤维化等。2）胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重脊柱侧后凸、脊柱结核、类风湿关节炎、胸膜广泛黏连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎等。3)肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎。以及原因不明的原发性肺动脉高压等引起肺血管阻力增加肺动脉高压和右心室负荷加重，形成慢性肺心病。另外，原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等均可引起肺动脉高压而发展成慢性肺心病。3、慢性肺源性心脏病的临床表现（唐爱凤）（一）肺、心功能代偿期1）症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。2）体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿啰音，心音遥远。三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突小心脏搏动，提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。（二）肺、心功能失代偿期1）呼吸衰竭症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征:明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，如视网膜血管扩张和视乳头水肿等。可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。2）右心衰竭症状：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹