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上海第十人民医院护理查房记录科室：骨一病人姓名：张孝颖床号：1住院号：918306主持人：倪璋莲主讲者：王茜记录者：倪璋莲日期：2016.3.23参加人员：丁立敏、朱唯一、王茜、楼陈悦、朱莉莉、蒋悦、任万燕、朱雯静、王宇诊断：腰椎间盘突出症简要病史（主要病情、治疗方案、护理问题、护理措施）患者张孝颖，女，62岁，患者8年前无明显诱因出现腰部、臀部及大腿根部酸痛不适，未予以重视治疗，发作时休息可缓解。近年症状逐渐加重。5月前于我院就诊，腰椎MR提示腰4/5水平椎间盘突出。腰5/骶1水平椎间盘膨隆。腰椎退行性改变：腰4椎体向前1度滑脱。同时患者伴有右膝关节退行性骨关节炎。予以对症支持治疗后好转。近1月余，上述症状明显加重，为进一步治疗，患者于2016年3月5号收入我科。入院时查体：T：37°CP：84次/分R：18次/分BP：136/78mmHg神志清，查体配合。入院后完善各项常规检查，加强安全宣教。于3月15号在全麻下行腰椎后路减压+切开复位内固定+椎间融合术，术后安返病房，给以colin监护氧气吸入，术后带下导尿管、深静脉导管、负压球各一根，现伤口愈合良好。讨论内容：目前存在的护理问题：1、疼痛。2、活动障碍。3、自理能力缺陷。4、潜在并发症：如腹胀、便秘、坠积性肺炎、尿潴留、压疮等。护理：一、疼痛术前与腰椎间盘髓核突出压迫脊神经根有关、术后与手术伤口创伤较大有关⑴评估疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素，进行疼痛评分。⑵向病人讲解疼痛的原因、可能持续的时间、治疗等，让病人对疼痛有所正确认识，消除不良心理情绪，以利配合治疗。⑶指导病人采用放松、臆想疗法、音乐疗法等转移对疼痛的注意力。⑷遵医嘱使用止痛药，并注意观察药物效果及不良反应。二、活动障碍与疼痛及肌肉紧张了、僵硬等有关。术前患者病情发作时需要注意休息与卧位。⑴早期初次发作的病人，应立即卧硬板床休息，对于症状重者，强调绝对卧床休息，大小便均在床上而不能坐起，可在腰部垫一薄使枕髋关节和膝关节可略微屈曲以减少椎间盘内的压力。一般2周左右症状有明显缓解，3周可使用腰围保护下床活动，3个月内禁止弯腰动作。⑵卧床休息就是让病人平卧在硬板床上，只允许在床上翻身，而不允许坐起或站立，进餐及大小便时也不能站起来。一般卧床休息3—4周即可见效。⑶翻身时，应保持头颈、躯干在同一轴线上，切忌脊柱扭转或屈曲。术后患者要坚持活动与功能锻炼。⑴坚持腰背肌锻炼，加强腰背部及腹部肌肉力。锻炼应循序渐进，逐渐增加，免劳累。⑵病人疼痛缓解后，即开始腰背部肌功能锻炼，加强腰背部保护功能。功能锻炼包括五式和三点式。五点式的方法是：把头部、双肘部及双足跟作为支撑点，使劲向上挺腰臀，腰背肌功能加强后可改用头部、双足部三点支撑的三点式锻炼方法。三、自理能力缺陷与卧床及活动障碍有关。掌握正确的上下床方法：病人宜先翻向床的一侧，用胳膊支持自己侧身起来，将腿放于床的一侧，坐在床的一侧，把脚放在地上。按相反的顺序回到床上。在能够上下床前，患者的常用生活用品应放置于患者能够伸手够得着的地方。四、潜在并发症：如腹胀、便秘、坠积性肺炎、尿潴留、压疮等。⑴腹胀便秘：腹胀轻者，可用棉签蘸少许风油精沾搽神阙穴，并配合腹部热敷。也可按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向下按摩，时间为20-30min每日3次可预防腹胀便秘。遵医嘱服用缓泻剂。大便失禁者，做好会阴部护理。⑵预防坠积性肺炎：保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽，排痰，可预防坠积性肺炎。⑶尿潴留：嘱放松情绪，用诱导方法或按摩膀胱区帮助排尿，仍不能排尿者遵医嘱行保留导尿，对留置导尿管的患者，定时开放导尿管，必要时冲洗膀胱，嘱多饮水，预防逆行感染。⑷预防压疮：根据病人皮肤情况，2～3小时协助轴线翻身，保持脊柱伸直不扭曲，如发生压疮按压疮护理。提问：倪璋莲问：1、腰椎间盘突出症的健康宣教有哪些？朱雯静答：宜睡硬板床。注意腰背部保暖，适时添加衣被，寒冷阴天慎起居，免受风寒湿邪。避免因受风寒湿冷的刺激而诱发。特别是初冬季节，应早穿保暖衣裤，避免腰部受风、寒、湿、冷的刺激，经常做腰部热敷、热浴等温热的物理治疗。腰围不可长期使用，通过功能锻炼来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎缩。倪璋莲问：2、关于腰突症的健康宣教还有哪些补充？朱莉莉答：腰部不可过度负重，取物时应避免大幅度的弯腰和旋转。避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。适当控制体重。收效：1、了解了腰椎间盘突出症的常规护理。2、掌握了腰椎间盘突出症术后的功能锻炼方式方法。