3犬肝功能衰竭并发症-腹水肝性脑病等

犬肝功能衰竭并发症廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝功能衰竭并发症•犬肝功能衰竭并发症之腹水•犬肝功能衰竭并发症之肝性脑病•犬肝功能衰竭并发症之败血症(SEPSIS)•犬肝功能衰竭并发症之胃肠道出血廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝功能衰竭并发症之腹水廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准病因•持续性肝内门脉高压•钠潴留继发性高醛固酮血症促尿钠排泄因子活性和肾脏钠处理功能的改变•低白蛋白血症：肝脏合成能力下降。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准治疗•细菌性腹膜炎或严重腹水需要治疗•给予低钠食品–希尔斯处方粮如果单独使用限制钠日粮5~7d后，仍不能控制腹水，应联合利尿剂治疗，首选安体舒通，(初始剂量为0.5~1mg/kgPOq12h)，无效加倍；1-2周后仍无效添加呋塞米（初始剂量为1mg/kgPOq12h)。利尿剂治疗要求逐渐达到利尿目的，不能超过机体动员过剩液体的能力，否则容易引起低血容量。呋塞米过度治疗时，易引发一些常见并发症，如脱水、氮质血症、低钾血症和低钠血症，治疗时应尽量避免。测定体重(理想的情况是25kg犬每天体重下降大约0.5kg，即犬体重每天大约下降2%)结合腹围测定(腹围逐渐减小)是评价利尿治疗效果的客观方法。一旦控制住腹水后，应立即把利尿剂用量减至最小需要量(每天用药或隔日用药),以保证腹部适度减小且具柔软性。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准腹腔穿刺•对于食物和利尿治疗均无效的犬，可用腹腔穿刺术(不建议)•白蛋白低于2.0g/dL低最好不要抽腹水，抽腹水必须输白蛋白或羟乙基淀粉[20mL/（kg.d),IV]。带有单向活塞的分流器（LeVeen或Denver分流器)分流器一般用于除去顽固性腹水病人的腹水，它可通过带有单向活塞的管道有效的将腹水从腹内压高的位置转运到压力较低的中央静脉系统。但因为其高昂的价格和使用该设备所存在的高并发症率，以及慢性肝衰竭患犬的长期预后不良，限制了它在兽医上的应用。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝性脑病Hepaticencephalopathy廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准NH3INTESTINALBACTERIA................................,,.....DIETARYPROTEINNH3SMALLLIVERCONGENITALPORTO-SYSTEMICSHUNTLIVERNH3PORTALVEININTESTINALBACTERIA................................,,.....DIETARYPROTEINUREACYCLEUREAURINEAMINOACIDTURNOVERNORMALNH3INTESTINALBACTERIA................................,,.....DIETARYPROTEINNH3CIRRHOTICLIVERACQUIREDSHUNTSHAEMORRHAGEPorto-systemicshunts肝脏解毒的机理•肝性脑病犬肝性脑病定义•肝性脑病（hepaticencephalopathy)–严重的先天性或后天性肝脏疾病所引起的一种中枢神经系统机能障碍综合征–临床上表现出复杂多样的中枢神经症状廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝性脑病的病因•先天性门脉异常•终末期肝病•伴有静脉错位的慢性肝病•先天性尿素循环障碍：导致氨积累•由于上述原因，肝的容积变小或流入门静脉的血流减少，不能有效地解毒胃肠道内的有毒物质，血氨等浓度升高使第三节神经递质(Neurotransmitter）变性。第三神经递质包括：内源性苯二氮卓类神经甾体，γ-氨基丁酸，苯二酚等。当然，不是所有高血氨都能引起肝性脑病，因为血液中的氨的浓度与脑部的氨的浓度不一致。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准•先天性门静脉异常–先天性的门静脉短路，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，这样肝脏不能清除血中潜在的毒素，血氯、血氨等在大脑中聚集，是脑病发生的主要机理。另外，由于门静脉血液中肝营养性物质因子的缺乏，而导致肝萎缩。–静脉导管未闭合，门静脉的肝脏后方大静脉异常连接–由于门脉分流，部分门脉血液不经肝脏直接流入后腔静脉，正常由胃肠道吸收的有毒物质未经肝脏解毒而进入体循环–发育不良的幼犬或发生膀胱炎、膀胱结石或呈现腹水的低蛋白血症、多饮多尿、肾脏肿大等症状时可能与该病有关廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准•终末期肝病（肝硬化，慢性肝炎）•肝脏实质的广泛破坏–脂肪肝–肝炎–肝细胞毒物–广泛的肝肿瘤–实质性机能不全•上述情况下，由于旁系血管长期受门静脉高压而形成后天性门静脉－后腔静脉短路•即肝实质性损害后期，肠道内细菌常产生氨、硫基乙醇、短链脂肪酸、吲哚等多种有毒成分，正常的肝脏可将其分解并解毒。当各种原因引起肝功能障碍时，这些有毒成分直接作用于中枢神经。•尿毒症、大量摄取蛋白质、胃肠道出血、感染症、脱水、投喂利尿剂、镇静剂等都可成为本病的诱因廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准伴有静脉错位的慢性肝病–伴随侧枝－后腔静脉短路的门静脉闭锁–门静脉－后腔静脉－奇静脉异常连接–大型犬门静脉异常主要发生在肝内，多见于拉普拉多、爱尔兰猎犬、澳洲牧羊犬等–小型犬门静脉异常主要发生在肝外，多见于约克夏、玛尔济斯、贵宾、西施等品种的犬廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准•先天性尿素循环酶缺乏–导致氨代谢为尿素的过程受阻，致使血液中氨大量蓄积。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准可诱发或恶化肝性脑病的情况肠道中氨生成增加脑内氨的细胞内转运镇静剂过量使用含甲硫氨酸（蛋氨酸)的物质输血时使用贮备血高蛋白饮食(特别是红肉类)胃肠道出血代谢性碱中毒(促使氨分子形成易于扩散的形式:NH3+H+-NH4+)通过提高脑受体敏感性而产生直接抑制作用尿酸化剂，抗脂肪肝药(可转化成硫醇)氨含量高氮质血症(增加了肠肝循环的尿素量)低钾血症(肾中氨的生成增加)便秘感染(增强组织的分解代谢，增加内源性氮负荷，降低支链氨基酸:芳香族氨基酸比率)廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝性脑病的发病机理•当肝功能损伤时，多于20种不同的化合物在全身循环中增多，其中一些包括氨、色氨酸、谷氨酰胺、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ氨基丁酸和内源性苯二氮卓类。•这些物质可能干扰神经元和星形胶质细胞功能，引起星形胶质细胞肿胀，降低电活性，抑制膜泵或离子通道，增加细胞内钙浓度，干扰神经元氧化代谢。•氨在其中可能最重要，因为其浓度增加可触发鼠、人和犬肝脑病一系列代谢性紊乱。•正常情况下，氨由胃肠道菌群产生，通过尿素循环由肝脏转化为尿素和谷氨酰胺。氨具有兴奋毒性；其伴随谷氨酰胺释放增加，后者是脑部主要的兴奋性神经递质，这引起谷氨酰胺受体（主要是N-甲基-D-天门冬氨酸受体）过度兴奋。这是肝脑病所致癫痫病因的一部分。随着时间推移，抑制作用超过兴奋刺激，引起昏迷或中枢神经系统沉郁。这些抑制因子包括GABA和内源性苯二氮卓类。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准•慢性肝功能衰竭，也见于门体分流，可能伴有长期代谢性紊乱，神经元反应性和能量需求改变。肝脑病临床症状不定，多数暗示神经元抑制，尽管兴奋性现象如癫痫、攻击和高兴奋性也能发生。理论上，肝功能不全时协同作用和复杂的代谢紊乱引起这些临床症状。这些因素包括但不限于，全身性毒素（例如，非甾体类抗炎药、高蛋白饮食）和代谢性紊乱（低血糖、脱水、低钾血症、碱血症、胃肠道溃疡、储存的血液输注所致问题、便秘和药物[镇静剂、止痛药、苯二氮卓类、抗组胺药]）的复合作用。•氨在动物是最容易检测的物质，治疗降低血氨似乎能减少肝脑病临床症状。在人，脑病程度与血氨浓度并不成很好的比例关系，暗示其它神经毒素在病理机制中也是很重要的。犬肝性脑病的发病机理廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝性脑病的药物毒理•在PSE、肝昏迷和昏迷前期，上述作用促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）生长，抑制蛋白分解菌，使氨转化为离子状态；通过降低结肠PH，发挥渗透效应，并改善细菌氮代谢，从而发挥导泻作用。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准犬肝性脑病的主要临床症状•以下情况出现临床症状即可考虑此病：–给予高蛋白食物之后–便秘、输血之后–肝功能不全的患者麻醉之后•主要症状：–神经症状:–肝脏机能异常:–泌尿系统症状:廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准神经症状•周期性发生：多在采食大量肉、肝脏等高蛋白食物后出现。–精神沉郁、行为异常、步样踉跄、异常嚎叫–沿墙壁行走、肌肉震颤、转圈运动、癫痫样发作–痴呆、昏睡以至昏迷及视力障碍•先天性门静脉异常所致的肝性脑病多在6月龄以后出现症状。单独门静脉短路疾病很少发生抽搐现象。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准肝脏机能异常•食欲不振、体重减轻、生长停滞、烦渴、异嗜、呕吐、腹泻•血清总蛋白含量低，采食后血清胆汁酸和血氨升高•酚磺嗅酞钠排泄半衰期延长（大于5分钟）•急性肝坏死病例，血清肝特异性酶活性升高•动物对镇静剂、麻醉剂等药物耐受性差•伴有门脉高压或严重低蛋白血症时，出现腹水、腹围膨胀•猫可出现明显流涎廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准泌尿系统症状•肾脏肿大，多尿•伴有泌尿系统尿酸铵结石，并出现血尿、蛋白尿•尿沉渣检查多见尿酸铵结晶廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准病理变化•肝脏肿大或萎缩或发生纤维变性•肾脏肿大•脑多无异常廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准X线检查•肝脏肿大或萎缩、轮廓不明或消失；•胃特别是幽门部向前方变位；•有时有腹水•有时肾脏肿大或有结石•血管造影可确定门脉系统短路的部位和血液分流程度廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准实验室检查•主要通过病史、临床症状和实验室检查进行诊断•血液涂片检查：红细胞在正常值的下线或更低•血氨升高，BUN正常或降低•ALT、ALKP正常，或有时升高廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准诊断•酚磺酞溴钠排泄试验静脉注射酚磺酞溴钠5mg/kg.w，30分钟后滞留超过5％。•氨负荷试验疑似病例，口服0.1g/kg.w氯化铵，30分钟后血氨明显高于投喂前。廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准内科治疗•控制内脏毒素性物质的产生和吸收。–停喂直到神经症状消退。–喂用高能量、低蛋白低脂肪食物（细菌分解蛋白质产生NH3）。–采用乳果糖来减少氨的吸收，口服乳果糖，3～4次/天，1～3g/次，以每天排出2或3次软便为度。乳果糖是一种不能直接吸收的双糖，它被传递至结肠，在这里它被细菌发酵成为有机酸，这些有机酸的PH低于结肠内的PH，促进NH3转化成不能吸收的离子NH4+，随粪便排出体外。同时，乳果糖通过保留水分，增加粪便体积，保持大便通畅，缓解便秘，同时回复结肠的生理节律。–抑制消化道细菌分解蛋白质产生氨。10%聚维酮碘灌肠（结肠停留10~15min，可每4~6h灌一次）甲硝唑7.5mg/kg，po，tid使用氨基糖甙类药物口服或灌肠–采用抗癫痫药物控制神经症状。如溴化钾，开始100mg/kg.w，口服，4次/d，连用2d。随后，维持剂量30mg/kg.w。溴化钾口服后从肾脏排除，不与蛋白质结合，对犬猫有良好的抗癫痫作用–乳酸酸化结肠内容物，使氨转化为氨离子（不被吸收）用胃管，20~60mg/4~6h灌肠，300~450g，稀释200~300ml水5ml/5~10kg，po，tid廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准•纠正酸碱度，电解质和水平衡可缩短脑病过程。•积极治疗肝病，对症治疗。•积极治疗其他原发疾病，有可能的话，纠正主要的肾病。•适量补液，并配合维生素（B1、B2）治疗–扩充血容量，促进肾排泄氨类代谢产物–为了纠正呼吸性碱中毒，应静脉滴注乳酸林格氏液；可以在5％的葡萄糖溶液中加入谷氨酸钠、盐酸精氨酸或γ氨基丁酸•尿素循环酶缺乏病例，尚无有效治疗方法内科治疗廊坊市廊牧宠物诊疗中心技术标准表1：肝性脑病的药物治疗急性慢性禁食限制蛋白日粮(商品或自制)静脉输液l.含2.5%葡萄糖和0.45%氯化钠的糖盐水，同时补充钾，液体量为维持量或1.5倍维持量。2.根据血清中的电解质浓度确定钾补充量，或按一个安全浓度(每升补充液中含氯化钾20mEq)补充钾，直至测定血清电解质浓度为止。乳果糖(猫:2.5-