3章场内外营养

营养支持病人的护理营养支持（NutritionalSupport,NS）应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末，StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质Today对营养支持的更深刻认识营养不良营养不足营养过剩Today对营养支持的更深刻认识Today对营养支持的更深刻认识这也是营养不良的表现Today对营养支持的更深刻认识肠内营养比肠外营养更符合生理手术、创伤后三大营养素的代谢特点糖原饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限蛋白质体内器官、组织的组成，消耗将影响脏器功能脂肪饥饿时的主要能量来源手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质糖代谢肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行葡萄糖生成基本正常或轻度增加胰岛素水平正常或升高高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响，对胰岛素的敏感性减弱蛋白质代谢较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗大量尿氮排出氨基酸的糖异生增加脂肪代谢体脂动用，氧化利用率增加。提供外源性脂肪，亦难完全抑制体内脂肪分解。临床营养支持的必要性40~50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%-100%营养支持的必要性较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢。大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率。提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持氮平衡保持瘦肉体促进病人康复二十世纪医学的重要成就•营养支持•抗生素•输血技术•重症监护•麻醉技术•免疫调控•体外循环fromSabistonTextbookofSurgery营养状态的评估病史慢性疾病手术创伤应激状态各种原因较长时间不能正常饮食营养状态的评估人体测量指标①体重②体质指数(BMI)③三头肌皮褶厚度(TSF)④臂肌围(AMC)⑤电生理阻抗(相应组织含量)营养状态的评估实验室指标①肌酐身高指数(％)(骨骼肌含量)②血清蛋白(内脏蛋白质状况)③氮平衡(蛋白质合成与分解)④整体蛋白的更新率⑤免疫指标：白蛋白（35g/L）20d转铁蛋白（2.0~2.5g/L）8d前白蛋白（0.18~0.45g/L）2d淋巴细胞总数1500/mm3迟发性皮肤超敏试验（DH）≥5mmT细胞亚群和自然杀伤细胞活力营养不良的分类①消瘦型营养不良能量缺乏型②低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型③混合型营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失型营养支持的基本指征出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗①近期体重下降大于正常体重的10%②血清白蛋白30g/L③连续7d以上不能正常进食④已明确为营养不良⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人总能量需求①基础能量消耗（BEE）②实际能量消耗（AEE）③静息能量消耗（REE）④简易估算（按体重计算）正常状态下一般为热量25～30kcal/kg/d蛋白质1.0～1.5g/kg/d热氮比125～150kcal:1g根据病情和治疗目标增减男性：BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性：BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A营养计划——总能量需求（TEE)Example:Energyrequirementsforpatientwithcancerinbed=BEEx1.10x1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456InjuryMinorsurgeryLongbonefractureCancerPeritonitis/sepsisSevereinfection/multipletraumaMulti-organfailuresyndromeBurnsStressFactor1.00–1.101.15–1.301.10–1.301.10–1.301.20–1.401.20–1.401.20–2.00ActivityConfinedtobedOutofbedActivityFactor1.21.3TEE=BEE×活动系数×应激系数肠内营养（EnteralNutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法。优点：（较之肠外营养）①营养素的吸收利用更符合生理②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性③给药方便、费用较低肠内营养（EnteralNutrition,EN）临床医师的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！Ifitworks,useit!肠内营养的适应证肠内营养的适应证吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：肠内营养的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用肠内营养制剂分类根据营养素预消化程度分：①大分子聚合物:自制匀浆膳大分子聚合物制剂②要素膳肠内营养制剂分类根据营养素配方成分分类：①特殊配方制剂：免疫增强配方必需氨基酸配方高支链氨基酸配方②调节性制剂（组件配方）肠内营养的途径与方式给予途径：经口、管饲管饲，常用于经口摄入受限或不足时经鼻胃管或胃造瘘（手术时或PEG经皮内镜下胃造口）空肠造瘘（NCJ或PEJ皮内镜下空肠造口术）肠内营养的途径与方式肠内营养的途径与方式输注方式根据导管所在位置和胃肠道承受能力决定分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者包括分次推注和分次输注连续输注：导管尖端在十二指肠或空肠内，胃肠道耐受性差肠内营养的并发症机械性并发症—鼻咽部和食管粘膜损伤—喂养管阻塞原因：主要与喂养管放置、柔软度、位置和护理有关肠内营养的并发症感染性并发症—吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂—腹膜炎原因：空肠造瘘管滑脱肠内营养的并发症胃肠道并发症（最多见）表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等肠内营养的并发症代谢性并发症—高血糖—水电解质代谢紊乱肠外营养（ParenteralNutrition,PN）美国外科医师Dudrick和Wilmore（1968）始创“静脉高营养”肠外营养（ParenteralNutrition,PN）肠外营养（ParenteralNutrition,PN）：经静脉途径提供人体代谢所需的营养全胃肠外营养（TotolParenteralNutrition,TPN）：禁食时所需营养全部经静脉途径提供肠外营养（ParenteralNutrition,PN）肠外营养适应证营养不良胃肠道功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤或大手术抗肿瘤治疗期间营养素及肠外营养制剂葡萄糖PN时主要的非蛋白质能源，供应总量不宜超过300－400g，约占总能量的50％－60％营养素及肠外营养制剂脂肪脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT和结构脂肪乳剂，供给量约占总能量的20％－30％脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理营养素及肠外营养制剂氨基酸PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质复方氨基酸：平衡氨基酸营养支持非平衡氨基酸营养支持与治疗营养素及肠外营养制剂维生素和矿物质水溶性VitB,VitC维生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P微量元素Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等PN输注方式与途径输注方式全营养混合液（TNA及AIO）单瓶输注输注途径周围静脉小于2W部分营养支持中心静脉长期全量营养支持PN并发症与静脉穿刺置管有关的主要并发症①气胸②血管损伤③胸导管损伤④空气栓塞⑤导管错位或移位⑥血栓性静脉炎PN并发症感染性并发症①穿刺部位感染②导管性感染或脓毒症③肠源性感染PN并发症代谢性并发症①非酮性高渗性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血症或脂肪超载综合征④肝胆系统损害PN并发症我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点营养支持病人的护理营养支持病人的护理护理诊断/问题①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关②有感染的危险：与胃肠造口术，导管移位、中心静脉置管、营养不良、抵抗力下降，长期禁食肠粘膜屏障受损有关③不舒适：留置喂养管／静脉导管，输入高渗液及长时间输液，活动受限有关营养支持病人的护理护理诊断/问题④腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关⑤潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱营养支持病人的护理预期目标①发生误吸的危险性下降或清除②未发生感染③接受EN、PN期间未诉不舒适④接受EN期间排便习惯正常，未出现腹泻，未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症EN护理措施1.预防误吸①选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位②估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100－150ml延迟或暂停输注③病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物EN护理措施2.保护粘膜、皮肤①长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭②胃空肠造瘘者保持造瘘口周皮肤清洁干燥EN护理措施3.减少胃肠道不适①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天内，视适应程度逐步增至100～200ml/h，输液泵控制滴速最佳③调节营养液温度：以接近体温为宜④避免营养液污染、变质：室温下放置＜6~8h⑤伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入EN护理措施4.保持喂养管在位、通畅①妥善固定喂养管②避免喂养管扭曲、折叠和受压③定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用20~30mL开水或N.S.冲洗EN护理措施5.及时发现并处理并发症糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢和脂代谢异常，及时了解相关指标检测结果,及时调整配方或输注方式PN护理措施1.心理护理解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。2.输液护理①维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液；电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。②控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或渗透性利尿，葡萄糖输注＜5ml/（kg·min），20％脂肪乳250ml输注4~5h。③观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克PN护理措施PN护理措施3.高热病人的护理①输注营养素所致高热自行消退物理降温服用退热药②感染所致高热针对病因处理PN护理措施4.TNA液的保存和输注①常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳或产生颗粒沉淀②TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4℃冰箱内，24h内输完③TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素PN护理措施5.导管护理①局部消毒每天消毒穿刺部位，更换敷料②保持通畅输液结束时，肝素稀释液封管避免导管受压、扭曲或滑脱营养支持患者的护理评价1.在管饲期间有无呛咳、误吸2.有无体温升高、白细胞计数升高、局部及全身感染3.在接受EN、PN支持期间，有无不适主诉，如恶心、腹胀、腹泻、发热及心率加快等4.接受EN期间每天大便的颜色、次数及形态有无异常5.有无发生与置管或营养支持治疗相关并发症营养支持患者的健康教育1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理营养支持的临床意义及其与饮食