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介入放射学第三章经导管血管栓塞与灌注术经导管栓塞术(transcatheterarterialembolization,TAE)定义:在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质,使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。TAE的治疗机制治疗机制阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道使血液动力学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。一.对靶血管的影响对靶血管栓塞的模式末梢栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞末梢栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞栓塞物质对靶血管的影响固体栓塞剂停留在与其直径相同的血管内，形成机械性栓塞；栓子周围及被栓血管的远端合近端有血栓形成；固体栓子对血管壁的结构不产生破坏。液体栓塞剂通过化学破坏作用损伤血管内皮，并使血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛细血管床，引起小动脉继发血栓形成。影响栓塞后血管再通的因素栓塞物质是否可被吸收。对靶血管造成严重损伤的栓塞剂，栓塞后较难再通。栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧支循环栓塞后不易再通，反之易再通。靶器官栓塞后大部分坏死，则血管难再通，少或无坏死者多可再通。二.对靶器官的影响靶器官缺血、坏死重度：大部分缺血坏死，并伴随功能丧失合随后的萎缩吸收或液化坏死。中度：靶器官部分缺血坏死，通常发生在栓塞程度较轻、小动脉栓塞或靶器官存在较丰富的侧支循环等情况下，可伴有器官功能的部分丧失。轻度：靶器官缺血，但不产生坏死，缺血可通过侧支循环血供代偿而恢复，因此对靶器官的功能影响为一过性。另：同样栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦对栓塞结果产生重要影响。栓塞水平毛细血管水平栓塞常使靶器官产生严重坏死。小动脉栓塞后，侧支循环较易建立，除靶器官缺乏侧支血供的情况外，多不造成靶器官的严重坏死。主干栓塞后其分支血压迅速下降，侧支循环极易建立，除心、脑对缺血、缺氧极为敏感的器官外，极少造成靶器官坏死。广泛血管水平栓塞可产生严重的靶器官坏死。栓塞程度指靶血管和/或所属分支闭塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成相应程度的靶器官坏死。有多条供血血管的靶器官，仅栓塞50%以下的供血动脉称为部分栓塞；50%~90%的栓塞称为大部栓塞；90%以上的栓塞称为完全性栓塞。栓塞程度愈高，靶器官坏死的范围愈大。三.对局部血流动力学的影响局部血供改变主干和小动脉水平栓塞，局部血流中断或明显减少，潜在的侧支通路开放对靶器官供血。毛细血管床水平栓塞，侧支循环难以建立。栓塞后血液重新分布对于二重血供的器官，对其一支或一侧动脉主干的栓塞，很快可由一支或对侧动脉增粗供血。血供不能恢复到栓塞前，但一般不产生缺血症状；随时间的延长，局部供血量可恢复至接近栓塞前水平。纠正异常的血流动力学改变正确的栓塞可使异常循环所致的盗血、分流、涡流等得到纠正或解除。止血作用通过直接用栓塞物质堵塞破裂的血管，或将出血动脉近端栓塞，使之压力降低并继发局部血管痉挛性收缩或继发血栓形成而达到止血的目的。器材及栓塞物质第一章中已经讲述导管现常采用超滑导管，微导管（2.8～3F）。导丝超滑导丝和超硬导丝一.器材二.栓塞物质对栓塞物质的要求能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相应的栓塞作用。无毒或低毒。无抗原性。人体组织相容性良好，不引起排异或严重异物反应。无致畸和致癌性。常用栓塞物质分类：按血管闭塞时间长短：短期，中期，长期。按能否为机体吸收：可吸收，不可吸收。按阻塞血管部位：外围性，中央性。按性质：液态，固态。常用栓塞物质海绵状栓塞物质（明胶海绵）特点：具有可压缩性，能通过直径较小的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓塞。明胶海绵颗粒注入血管后在与其直径相当的血管内停留，形成机械性栓塞。海绵状框架内由红细胞填充，并引起血小板和纤维蛋白原沉积，促进其周围血栓形成，使靶血管栓塞。明胶海绵可被吸收（7～21天），为中期栓塞剂。明胶海绵颗粒制备：剪成1～2mm3大小的颗粒装入容器中经高温高压灭菌后备用。术中制备：剪成1～2mm3大小颗粒，装入2～5ml注射器中，先吸入少量75%酒精，再抽入适量的造影剂生理盐水，经导管，透视下注入靶动脉。明胶海绵条制备：剪成直径2mm、长约15mm之长条，用手指将其搓紧变细，装入已有生理盐水或造影剂的注射器内，与导管连接，快速加压注入。液态栓塞物质特点：易通过导管甚至微导管注入，栓塞机理不同。常用液态栓塞物质无水乙醇鱼肝油酸钠十四烷基硫酸钠二氰基丙烯酸异丁酯碘油（40%碘化油、碘苯酯、超液态碘油）☆无水乙醇机理强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细血管，并继发局部广泛血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。注入血管要有一定注射速度，临床上往往根据术者经验而定。注入原则：先快后慢，手术后期严加小心，导管内剩余（0.5~1ml）亦不能轻易注入。注射时产生疼痛，提前麻醉并告知患者。☆二氰基丙烯酸异丁酯机理一种液态高分子聚合物，与离子性液体接触后发生快速聚合反应，形成固体，同时释放热量。降解反应缓慢，为长期栓塞剂。聚合反应速度极快，易造成血管壁与导管粘连，造成拔管困难而使手术失败，故要求术者操作熟练。所用导管等器材须反复用葡萄糖水等非离子液体冲洗，以防导管粘堵。可与碘苯酯、超液态碘油混合后使用，达到不同栓塞效果。☆碘油很少单独作栓塞物质。与其它药物混合或加热后可成为真正的栓塞物质。具有导向或靶向作用和缓释作用。大型栓塞物质包括金属弹簧圈类和可脱球囊等。可栓塞较大血管或血管瘤腔。☆不锈钢弹簧圈主要作用为栓塞较大血管主干，多不造成栓塞远端的缺血性梗死。由不锈钢丝绕成与导丝类似的弹簧状，再将其淬火制成不同直径的较大的弹簧圈，并绕以羊毛或涤纶纤维。装入塑料套管，对准导管尾部，用导丝将其推出导管。除导管后钢圈自动卷曲复原，并伴纤维引起的血栓形成而栓塞血管。☆可脱离钢圈一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈。钢圈尾部有一小珠，此珠卡在推送导丝的凹槽内，如放置位置不正确可由导丝将其拉回，反之可推出导管，小珠与导丝脱离即可释放。另一种为细的铂金丝与推送导丝焊在一起，推出导管，证实其位置正确后，将电极接于导丝和患者体表，通以直流电，将焊处熔断，二者分离。☆可脱离球囊由乳胶制成，注入稀释造影剂后可膨胀；尾端有弹性良好的小胶圈，与3F微导管相连；球囊到达预定位置后，经微导管注入稀释造影剂，使其膨胀；确认位置正确后，撤除微导管，弹性圈自动封闭，防止造影剂流出。通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞。微小栓塞物质用于毛细血管和小动脉末梢栓塞的直径在50～700μ大小的微粒、微球和微囊。微囊内包有抗癌药物，如丝裂霉素、阿霉素或中药鸦胆子油等，具有缓释作用。短期者如明胶粉，长期者如PVA微粒。操作技术血管造影诊断明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质，了解血管本身的解剖位置和变异情况。明确靶动脉的血液动力学改变，主要包括血管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序、血流速度、侧支循环，以及病变的显影程度和造影剂排空时间等。术后造影是对栓塞程度和范围评估的重要手段。靶血管插管原则上要求超选择插管，其水平可影响栓塞术的疗效和并发症的发生率。选择栓塞物质根据靶血管的直径选择适当大小的栓塞物质。根据治疗目的选择作用不同的栓塞物质。释放栓塞物质始终注视动态图像，手眼协调，控制栓塞物质的准确释放。低压控流法阻堵法定位法栓塞程度的监测和控制目前对术中栓塞程度和范围的监测主要靠术者的经验，缺乏实时量化监测手段。根据注入造影剂显示靶血管的血流速度判断栓塞程度。可见血流速度变慢时，栓塞程度约达30%～50%；明显减慢时约达60%～90%；造影剂呈蠕动样前进或停滞，则栓塞程度约达90%以上。栓塞剂一旦进入血管就难以取出，故宁可偏少再追加，而不可过量。适应症和禁忌症异常血流动力学的纠正和恢复AVM包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通过栓塞术可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性或姑息性治疗的目的。一.适应症动静脉瘘多由外伤、肿瘤、手术引起或为先天性，可发生在全身各部位，常见的有颈内动脉海绵窦瘘、肝癌并肝动脉-门静脉瘘等。静脉曲张食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。填塞异常血管腔囊状动脉瘤。止血动脉性出血：外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻出血和颌面部出血、大咯血、手术后内出血等。静脉性出血：保守治疗无效的食管静脉曲张出血。血流重新分布对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由其它动脉供给，以达到某种治疗目的；如盆腔需长期动脉内化疗者，将一侧动脉主干栓塞，而用对侧做插管灌注。治疗肿瘤恶性肿瘤主要有：肝癌、多血性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富血性肿瘤、颌面部恶性肿瘤、四肢、脊柱及骨盆恶性骨肿瘤等，行化疗性栓塞。良性肿瘤主要有：脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。内科性器官切除治疗目的：消除或抑制其亢进的功能、减少体积或使之彻底消除。脾功能亢进和巨脾。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿。异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲蝶呤灌注而终止。二.禁忌症一般原则难以恢复的肝、肾功能衰竭和恶液质患者。导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时有退出可能者。导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能发生严重并发症者。栓塞反应及并发症血管栓塞术既是介入治疗的重要手段，又是一个创伤过程。任何组织、器官的栓塞都或多或少地引起患者的生理反应和病理变化。术前准备充分、术中操作规范、术后处理恰当，可以减轻术后反应的程度，降低并发症。一.栓塞反应指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程。表现及程度与使用的栓塞物质的种类、栓塞水平和程度，不同靶器官有关。轻者可无明显症状和体征，重者出现栓塞后综合征。疼痛，发热，消化道反应。二.并发症过度栓塞造成大范围组织坏死，引起相应的病理改变和功能衰竭。误栓：返流性误栓和顺流性误栓。感染：常发生在实质性脏器，如肝和脾。临床应用一.出血血液自血管腔溢出称为出血。分为破裂性出血和渗出性出血。血管栓塞主要治疗动脉、静脉破裂引起的出血。动脉性出血出血部位消化道出血：溃疡、出血性胃炎、肿瘤、憩室、息肉、动脉瘤、血管畸形、内脏破裂等。咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌等。泌尿生殖系统出血：外伤、结核、肿瘤、结石、动静脉畸形、膀胱癌、产后出血、妇科肿瘤等。颌面部出血：富血性肿瘤，动静脉畸形、颜面颅底外伤等盆腔出血：外伤、宫外孕破裂等。栓塞止血机制动脉压力高，血流快，血管破裂后血小板不易黏附、聚集，血栓形成障碍。栓塞后，阻塞远端压力降低，血流减慢，利于血栓形成，达到止血目的。可用栓塞物直接堵塞出血部位。肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤栓塞止血是闭塞病理血管。对于双侧供血或侧支丰富者，须行双侧栓塞或采用末梢栓塞剂。方法术前充分了解患者的症状、体征及辅助检查情况，初步确定出血的部位，从而有针对性地造影、栓塞，达到止血的目的。动脉出血的直接征象是造影剂外溢，间接征象为原发病的血管造影表现，如动脉迂曲、扩张，动脉瘤，血管畸形，肿瘤染色等。栓塞前应仔细分析出血动脉的走行、分支、直径、血流动力学改变及靶器官的侧支循环情况，以确定栓塞剂的种类、大小。栓塞水平应尽量接近出血部位，以避免误栓正常动脉分支。普通导管难以超选至预栓塞水平时，应使用微导管。外伤、溃疡、憩室、息肉、出血性胃炎、肺结核、支气管扩张所致出血，血管栓塞的目的是止血，应选用中短期栓塞物质如明胶海绵。恶性肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤性出血，治疗目的是消除病理血管，应选用长期栓塞剂如PVA