3结直肠肛管解剖-凌光烈

结直肠肛管解剖凌光烈中国医科大学附属第一医院肛肠外科&局部解剖与手术学教研室结肠的解剖结构概述结肠为盲肠与直肠之间的肠段，呈现为“M”行围绕空回肠周围。分为：升结肠横结肠降结肠乙状结肠升结肠长约15cm起始于盲肠，沿腹腔右侧上行，至肝右叶下方（结肠右曲）后移行为横结肠。升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定。无系膜结肠右曲（结肠肝曲）前方：肝右叶胆囊后方：右肾内侧：十二指肠右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术，特别是在粘连的情况下，切勿损伤十二指肠。横结肠长约50cm起自结肠右曲，向下弧状弯曲左行，在左季肋区结肠左曲（结肠脾曲）处下行为降结肠。外侧：膈结肠韧带内侧：左肾后方：胰尾前方：胃大弯，肋弓结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲较结肠右曲高，相当于10-11肋，并且更靠近后壁。前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪及。结肠脾曲位置较高，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠长约25-30cm。为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘。无系膜。比升结肠位置更深。升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏。乙状结肠长约40cm。起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字行，至第3骶椎平面转为直肠。前方：空肠后方：左髂腰肌左髂外血管睾丸/卵巢左输尿管腹膜内位器官，系膜较长，活动度大。偶因系膜过长至肠扭转。动脉肠系膜上动脉：回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉回结肠动脉阑尾动脉→前后动脉盲肠动脉回肠动脉升结肠动脉右结肠动脉降支升支横结肠动脉右支左支吻合吻合肠系膜上动脉右结肠动脉缺如中结肠动脉缺如胰腺手术或胃手术时结扎大血管，或切开结肠系膜时注意不要伤及结肠中动脉。胃肠吻合时，应于中结肠动脉左侧切开横结肠系膜，以免损伤动脉。10%的人有副结肠中动脉，如该动脉较粗，结肠中动脉损伤及结扎后横结肠也不致坏死。中结肠动脉的变异：胃切除：切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。中结肠动脉和右结肠动脉共干：若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建：慎重选择结肠动脉的结扎部位。肠系膜下动脉左结肠动脉升支降支乙状结肠动脉吻合边缘动脉肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相吻合。边缘动脉→直动脉长支→进入肠脂垂短支长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉。静脉静脉多与动脉伴行肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜下动脉左结肠动脉乙状结肠动脉结肠左曲脾静脉肝门静脉淋巴右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结。左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。结肠手术的解剖学注意事项右半结肠切除术1.右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，视血运情况决定血管结扎平面；右半结肠切除术2.在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；右半结肠切除术3.注意临近的解剖关系：（1）切断横结肠系膜时：勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；（2）分离肝曲时：勿损伤十二指肠降部、横部及右肾下极。右半结肠切除术4.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应；吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.3cm较为合适）；右半结肠切除术5.因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。在行右半结肠切除术时，回肠末端的切除长度不应小于15-20cm，以免造成肠坏死及吻合口瘘；6.回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。左半结肠切除术1.游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾、输尿管及精索（卵巢）动、静脉；2.切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏。左半结肠切除术3.吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应。如吻合口有张力，应进一步游离横结肠，使之松动；对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。加横结肠切除时，术中剥离应注意胰腺，十二指肠，胆道等各毗邻脏器，避免造成损伤。回盲部旷置术1.回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；2.回肠远端封闭后，应将其转向下方，缝合固定于肠系膜上，以防发生肠套叠。直肠、肛管的解剖结构直肠直肠长12-15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈终于肛门矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞霍斯特（Houston）瓣缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜毗邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹前方男性：膀胱输尿管尿道女性：子宫附件阴道后壁直肠筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带骶前筋膜直肠骶骨筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带25％有直肠中动脉的细小分支通过直肠松动术扯裂侧韧带伴有25%的出血危险性理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整性手术分离至此易于引起骶前静脉损伤直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%～7.0%骶前筋膜沃德（Waldeyer）筋膜肛管定义外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm。肛管平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角（或肛直角)肛柱肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口肛乳头是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起；乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异。肛乳头出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头；若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。肛垫肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）；肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块。肛垫正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）。痔混合痔外痔内痔3点7点11点肛门缘括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）齿线肛管直肠线外科学肛管的4个界限肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉膜带）栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现。肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛门内括约肌为不随意肌，受植物神经支配平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁联合性纵行肌构成：直肠纵肌的延长肛提肌悬韧带外括约肌顶环的延长向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做萃缇（Treiti）韧带分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维联合纵肌在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。联合纵肌固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能。沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口。联合纵肌的功能哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生。抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔。联合纵肌的功能肛门外括约肌包括三部分：深部：有控制排便的作用浅部：协助排便，无明显控制排便功能皮下部：无控制排便功能都是随意肌，受第1～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持30～60s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强。肛提肌髂尾肌耻尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌肛管直肠环由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约2～3cm肛管直肠环有括约肛门、维持肛门功能的作用在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。沙夫科（Shafik）“三肌襻”学说顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌中间环：外括约肌浅部底环：外括约肌皮下部当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种：来自耻骨尾骨肌的侧面压迫来自深层肛门外括约肌的环形闭合来自耻骨直肠肌的角度形成肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙中央间隙中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的