3胰岛素泵的剂量调节

胰岛素泵剂量设置方法首先确定血糖控制目标•为每个病人确定个人的血糖控制目标•成年病人的一般控制目标：餐前：80-140mg/dl(4.4-7.8mmol/l)餐后2小时：180mg/dl(10mmol/l)入睡前：100-140mg/dl(5.6-7.8mmol/l)夜间3点：90mg/dl(5mmol/l)•若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)•若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：120mg/dl(6.7mmol/l)准备工作（一）•医生或医疗小组提供24小时的咨询服务•家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育•多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）•固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）•毛细血管血糖与静脉血糖的对比准备工作（二）•中、长效胰岛素的洗脱期：–中效：18—20小时–长效：至少24小时•选择注射部位：–腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少•部位的更换：–其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm初始每日剂量计算泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）•根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重（kg）×0.44•根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素总量×(75%-80%)•直接使用泵治疗前的用量（血糖控制不佳）起始基础量（basal）根据胰岛素总量计算•起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算•起始基础量＝体重（kg）X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-3：003：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00餐前大剂量（Bolus）总餐前大剂量＝一日总量×50％分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，–早餐前大剂量＝一日总量×20％–中餐前大剂量＝一日总量×15％–晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算–由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。临床实践应用根据患者具体血糖情况而定如血糖正常或接近正常，可以按照常规方法如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量胰岛素泵的基础输注率基础率=总基础量/天÷24小时例：用泵前总量=40单位/天总剂量/天=40×75%=30单位/天基础量/天=30×50%=15单位/天基础率=15单位÷24小时=0.6单位/小时临床实践应用根据患者具体血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规如全天空腹血糖过高，应适当增加基础剂量比例如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前剂量比例胰岛素泵餐前大剂量计算餐前大剂量=（总剂量/天×50%）/等热等量的餐数例:用泵前总量=40单位/天总剂量/天=40单位×75%=30单位/天总餐前大剂量=30单位×50%=15单位/天餐前大剂量=15/3=5单位敏感系数（x)=定义：注射1单位胰岛素2－5小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数（1500法则）1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）1500法则（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.胰岛素补充剂量计算•补充量=•BG=实际血糖•Y=理想血糖•胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量BG—YX调整基础量的原则•基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1.5小时（超短效胰岛素）•每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。•60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增高，特别是5am—7am•临床上基础率常从3－5段开始胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖：•早餐前BG早餐后2小时BG•中餐前BG中餐后2小时BG•晚餐前BG晚餐后2小时BG•睡前BG凌晨3点BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量增高：超过2.8mmol/dl(50mg/dl)加餐前量平衡：不调整减低：减餐前量举例假设某患者胰岛素总量为30个单位，餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖补充胰岛素剂量=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8单位即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8单位胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率：每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs.晚餐后2小时、3amvs.睡前、早餐前vs.3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。举例•某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm]，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]则•8pm-10pm：增加0.1单位/小时；•10pm-0am：不变；•0am-3am：增加0.1单位/小时；•3am-6am：减低0.1单位/小时。以下情况需要调整基础量•体重的显著变化:增加或下降5-10%以上•活动量的显著变化•低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%•妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）•生病或感染期间：通常需要增加基础率•月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率•合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间•餐前30分钟测血糖血糖达标给予大剂量后30分钟进餐血糖过低给予大剂量后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高＞150mg/dl，给予大剂量后45分钟进餐＞200mg/dl，给予大剂量后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）大剂量的2/3量通过Normal波给予2）大剂量的1/3量通过Square波给予高蛋白质食物：分2小时给高脂肪食物：分3－4小时给高蛋白质食物：分1小时给高脂肪食物：分2小时给恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基础量总和）再增加10%-20%的量晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基础量总和）再增加10%-20%的量睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量B.改用两次打针早餐前打RI的量：[用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%-20%的量（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）]+（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R，1：1为50R早餐后血糖升高原因解决方法黎明现象：升糖激素↑→Ins抵抗↑basalrates↑Ins/C比值，↑大剂量早餐含碳水化合物的食物过多适当↑大剂量，并且给予大剂量后至少30分钟或更长时间以后进餐特殊问题诠释戴泵后的生活•胰岛素输注的方式•仍需每天4-6次监测血糖•必须严格遵照指导•必须量化食物摄入,与胰岛素的输注及运动相匹配•明确血糖控制的目标•加强戴泵初期的管理=更好的疗效泵治疗的注意事项风险•DKA的发生•皮肤感染•低血糖•泵的机械性损坏•泵的安全问题•胰岛素结晶预防DKA—导致DKA的常见原因•并发其他疾病•输液管路漏液•注射部位发生炎症或感染•软针或钢针从皮下脱出•胰岛素失效•注射部位吸收不良•储液器中的胰岛素用尽预防DKA•每2-3天更换一次注射部位•经常检查管路有无堵塞或漏液,软针或钢针有无脱出•经常测试血糖水平:4-6次/天;当发生下列情况时应更频繁的监测血糖:疾病;情绪抑郁;胰岛素输注中断•当BG14mmol/l时,应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量•酮体测试对DKA的处理•胰岛素输注问题立即更换管路和储药器•当BG250mg/dl检查酮体当DKA的症状,如恶心,呕吐发生时检查酮体•当2–3小时后酮体仍然存在时,–注射补充剂量胰岛素–补充液体(不含糖的任何液体)•当BG200mg/dl–减少补充胰岛素的量–补充含糖的液体•如BG没有降低立即去医院急诊就诊低血糖的程度时间1.02.03.04.0轻度神经去糖化意识障碍自主症状激活出汗,颤抖,etc.严重的神经去糖化抽搐昏迷/死亡重度低血糖发生的原因•错误的CHO计算•过高的大剂量或基础率设置•饮酒•无计划的体育锻炼•……预防低血糖•常规血糖监测:至少4次/天–当怀疑低血糖时,睡前应测量一次BG–每周测量一次3amBG•随身携带身份证件和含糖食品•选择适当的运动强度和模式•避免过量饮酒预防低血糖•选择适当的血糖控制范围:如没有低血糖的病史:餐前BG:70–150mg/dl反复发作的严重的或无感知的低血糖:餐前BG:100–200mg/dl在开车或睡前,BG100mg/dl治疗低血糖•“15”原则:给15g单一CHO-½杯果汁/非无糖类苏打饮料-3块普通的硬糖果-1汤匙蜂蜜/糖如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应给15g复合CHO-1片含Cheese的面包,½杯酸奶在15分钟内测量BG夜间低血糖•通常发生在2–4am•诊断:CGMS;夜间或清晨的症状;发生时的血糖值•治疗:–睡前加餐一点食物–减少胰岛素的用量–调整泵治疗时的基础率低血糖反复发作•回顾基础率和大剂量的设置•回顾大剂量的时间和类型选择•回顾运动计划•回顾设置变化和管路充盈的情况•回顾CHO摄入和饮酒情况预防注射部位皮肤感染•选择合适的软针类型•输液管路每2-3天更换一次•注射部位绕圈更换•清洁技术•在拔掉旧管后,应先洗手再更换新管•用抗菌的洗手液洗手•选择合适的胶布•每日查看注射部位两次（三）生病期间的注意事项•继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。•从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录•血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿酮（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿酮（+），每2