3脑梗死

脑梗死CerebralInfarct河西学院第二附属医院任伟是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化。概念脑梗死(CI)脑梗死包括脑血栓形成、腔隙性梗死与脑栓塞等（重点）。脑梗死是脑卒中最常见类型，约占全部脑卒中的70-80%。第一节脑血栓形成Cerebralthrombosis脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚\管腔狭窄闭塞与血栓形成，使脑局部血流减少与供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，→局灶性神经系统症状体征。概念•脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。病因与发病机制1.动脉粥样硬化，常伴有高血压2.动脉炎3.先天性动脉狭窄4.真性红细胞增多症5.血高凝状态•动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因。1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约1/5病理与病理生理病变血管依次为--颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A病理&病理生理1.病理脑缺血性病变病理分期超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变。坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿。软化期(3d~3w):病变区液化变软。恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊。1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(6小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,可持续6小时至数天(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)1.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,最长可持续3周临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)(3)缓慢进展型起病2周后症状仍进展可无症状(取决于侧支循环)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍单眼一过性黑矇同侧Horner征优势半球伴运动性失语症颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现1.颈内动脉2.大脑前动脉皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫大小便功能障碍，面部少有受累临床表现深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部与部分前肢)双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现3.大脑中动脉皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍3.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲临床表现4.大脑后动脉皮层支闭塞对侧同向性偏盲累及优势半球，可出现失读、失写、失计临床表现深穿支闭塞丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等5.椎-基底动脉基底动脉主干闭塞四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征临床表现基底动脉分支闭塞交叉性瘫痪内听动脉闭塞同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕6.小脑后下动脉延髓背外侧(Wallenberg)综合征——脑干梗死最常见类型。眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)；交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)；同侧Horner征(下行交感神经纤维)；饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)；同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)。临床表现1.神经影像学检查CT检查病后24小时逐渐显示低密度梗死灶。病后2～3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶。CT示低密度脑梗死病灶辅助检查脑梗死DSA出血性脑梗死MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h，T1WI低信号\T2WI高信号病灶。MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查DSA发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉•2.腰穿检查•不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者•脑压与CSF常规正常辅助检查•3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄\•动脉粥样硬化斑\血栓形成•4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤•\二尖瓣脱垂1.诊断标准发病年龄多较高，多有动脉硬化及高血压，发病前可有TIA发作，安静状态下发病，多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍，有相应供血区的神经功能缺失体征，CSF多正常,CT检查24～48h后出现低密度影。诊断与鉴别诊断(1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1～2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰，心源性栓子来源风心病\冠心病\心肌梗死，\亚急性细菌性心内膜炎,并发心房纤颤，大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死，→脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作。诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿，出现偏瘫等局灶性体征。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆.CT&MRI可确诊。诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变急性期治疗原则•调整血压，•防治并发症，•防止血栓进展，减少梗死范围，•综合治疗与个体化治疗相结合。治疗急性期治疗原则治疗一、一般处理1.卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮、呼吸道感染、口腔溃疡，保持水电解质平衡。2.调整血压。3.降低颅内压防治脑水肿。4.其他，如降温。1.溶栓治疗治疗尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)二、药物治疗尿激酶(自学)1.药理作用：•该品为酶类溶血栓药，能激活体内纤溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使新鲜形成的血栓溶解。•但是，鉴于该品增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危险。尿激酶(自学)2.适应症：•用于急性心肌梗塞、急性脑血栓形成和脑血管栓塞、肢体周围动静脉血栓、中央视网膜动静脉血栓及其他新鲜血栓闭塞性疾病。•该品对陈旧性血栓无明显疗效。•亦适用于治疗脑血栓形成、周围血管栓塞、中央视网膜血管栓塞、急性心肌梗死等新鲜血栓栓塞性疾病，以及肾移植、整形外科手术等出现的血栓形成，均有较好的疗效。尿激酶(自学)3.用法用量：成人总用药量不宜超过300万单位。。(1)脑血管疾病：在急性脑血栓形成的中风症状出现6h～6日内，用6万u静脉推注或滴注。(2)急性静脉血栓形成：首次剂量可以每日6万～18万u，以后改为6万u，1日2次，用7～10日。(3)急性动脉栓塞取栓术时：注射该品6万u，术后继续用6万u，1日2次，用5～7日。(4)急性心肌梗死：以50万u溶于25%GS20ml中静脉推注，再以50万u加于5%GS500ml中静脉滴注。(5)眼科应用：每日静脉滴注或推注1万～2万u，或用200～500u溶于0.5ml注射用水中作结膜下或球后注射。(6)冠状动脉输注：20万一100万单位溶于0.9%NS或5%GS20～60ml中冠脉内输注，按每分钟1万一2万单位速度输入，剂量可依患者体重、体质情况及溶栓效果等情况作调整。尿激酶(自学)4.禁忌症：①14天内有活动性出血（胃与十二指肠溃疡、咯血、痔疮、出血等）、做过手术、活体组织检查、心肺复苏（体外心脏按摩、心内注射、气管插管）、不能实施压迫部位的血管穿刺以及外伤史；②控制不满意的高血压（血压21.3/14.7kPa）或不能排除主动脉夹层动脉瘤者；③有出血性脑卒中（包括一时性缺血发作）史者；④对扩容和血管加压药无反应的休克；⑤妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变并有房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者；⑥糖尿病合并视网膜病变者；⑦出血性疾病或出血倾向，严重的肝、肾功能障碍及进展性疾病；⑧意识障碍患者。严重肝功能障碍，低纤维蛋白原血症及出血性素质者忌用。严重肝功能障碍和严重高血压患者、低纤维蛋白原血症及有出血性疾病者均忌用。高龄老人、严重动脉粥样硬化者应用剂量宜谨慎。组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(自学)1.制剂规格：注射粉剂20、50mg。2.药理作用：本药是一种糖蛋白，可激活纤溶酶原成为纤溶酶。当静脉使用时，和纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血块，但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而不会出现出血倾向。本品不具抗原性，所以可重复使用。3.适应症：用于急性心肌梗塞溶栓治疗；用于血流不稳定的急性大面积肺栓塞溶栓疗法；用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗时，必须在脑梗塞症状发生的3小时内进行治疗，且需经影像检查（如CT扫描）除外颅内出血的可能。4.不良反应：可能出现注射部位出血，如严重出血，停止溶栓疗法。组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)5.用法用量：(1)心肌梗塞：对于发病后6小时内给予治疗的患者，应采取90分钟加速给药法：15mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg，剩余35mg在60分钟内静脉滴注，最大剂量达100mg。对于发病后6-12小时内给予治疗的患者，应采取3小时给药法。10mg静脉推注，其后1小时内静脉滴注50mg，剩余40mg在2小时内静脉滴注，最大剂量达100mg。(2)肺栓塞：应在2小时内给予100mg。最常用的给药方法为：10mg在1-2分钟内静脉推注，90mg在2小时内静脉滴注。(3)缺血性脑卒中：推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。先将剂量的10%静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注。(4)用药过量：大部分情况下停用本药后，这些因子会生理性再生。如有严重出血，建议输新鲜血浆或鲜血，必要使可使用抗纤溶药物(氨甲苯酸、6-氨基己酸)。治疗溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意1.溶栓治疗肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间治疗2.抗凝治疗低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，连续7～10天。治疗3.血液稀释疗法治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)4.抗血小板治疗自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定5.脑保护治疗扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血治疗中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究6.其他药物幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应。与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术。治疗三、外科治疗早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练治疗(二)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会第二节脑栓塞CerebralEmbolism各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死与脑功能障碍概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%1.病因心源性:占60%~75%,常见病因——心房颤动(重点)病因与病理根据栓子来源栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生