3金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表

附件3金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属矿山尾矿库建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1“三同时”情况1.1安全设施设计■检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目完工及试运行■检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的《安全设施设计》完成全部的安全设施，单项工程验收合格，按规定进行试运行，具备安全生产条件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、试运行资料、自查报告。1.3安全设施验收评价■检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为符合安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告及相关附件。子项验收结论序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果2相关单位资质2.1施工单位■检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。检查方法：查阅施工单位资质证书。2.2监理单位△检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。检查方法：查阅监理单位资质证书、施工监理报告。子项验收结论3工程地质勘察△检查内容：是否由具有相应资质地质勘察单位进行工程地质勘察。检查方法：查阅地质勘察单位资质证书、工程地质勘察报告。子项验收结论4建筑材料质量保证资料△检查内容：建筑材料有无具有出厂合格证，检测检验是否符合国家有关规定。检查方法：查阅验收评价报告，建筑材料出厂合格证及其他由检测部门出具的检测合格报告。子项验收结论二、总平面布置验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1尾矿库地质灾害与雪崩防护设施1.1尾矿库泥石流防护设施专用△检查内容：尾矿库泥石流灾害防护设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.2库区滑坡治理设施专用△检查内容：库区滑坡治理设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.3库区岩溶治理设施专用△检查内容：库区岩溶治理设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。1.4高寒地区的雪崩防护设施专用△检查内容：高寒地区的雪崩防护设施是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。子项验收结论2尾矿库下游动迁情况专用■检查内容：尾矿库下游是否按安全设施设计要求实施动迁。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论三、坝体工程验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1尾矿坝1.1初期坝基本■检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.2堆积坝基本■检查内容：坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.3副坝基本■检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.4挡水坝基本■检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。1.5一次建坝尾矿坝基本■检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场检查。子项验收结论2堆积坝坝面防护设施2.1堆积坝护坡基本△检查内容：坝面护坡的型式、结构尺寸等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果2.2坝面排水沟基本△检查内容：坝面排水沟的型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。2.3坝肩截水沟基本△检查内容：坝肩截水沟的型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论3尾矿坝坝体排渗设施3.1贴坡排渗专用△检查内容：贴坡排渗的范围、厚度，贴坡施工及反滤料的指标是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.2自流式排渗管专用△检查内容：自流式排渗管的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.3管井排渗专用△检查内容：管井排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.4垂直-水平联合自流排渗专用△检查内容：垂直-水平联合自流排渗的型式、平面位置，管材的型式、数量、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.5虹吸排渗专用△检查内容：虹吸排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果3.6辐射井专用△检查内容：辐射井的平面位置、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性要求是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.7排渗褥垫专用△检查内容：排渗褥垫的平面位置、厚度、型式、结构尺寸等，褥垫施工及反滤料的指标是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3.8排渗盲沟（管）专用△检查内容：排渗盲沟（管）的平面位置、数量、型式、结构尺寸，盲沟施工及反滤料的指标等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论四、尾矿库库内排水设施验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1排水井基本■检查内容：排水井的平面位置、标高、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。2排水斜槽基本■检查内容：排水斜槽的平面位置、标高、长度、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。3排水隧洞基本■检查内容：排水隧洞的布置、标高、长度、衬砌型式、结构尺寸，衬砌的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，锚杆材料及类型、直径、布置情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。4排水管基本■检查内容：排水管的平面位置、标高、长度、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。5溢洪道基本■检查内容：溢洪道的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。6消力池基本△检查内容：消力池的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论五、尾矿库库周截排洪设施验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1拦洪坝基本■检查内容：拦洪坝的坝址、型式、结构尺寸，填筑指标和地基处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。2截洪沟基本△检查内容：截洪沟的平面位置、标高、衬砌型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。3排水井基本■检查内容：排水井的平面位置、标高、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。4排洪隧洞基本■检查内容：排水隧洞的布置、标高、长度、衬砌型式、结构尺寸，衬砌的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，锚杆材料及类型、直径、布置情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。5溢洪道基本■检查内容：溢洪道的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。6消力池基本△检查内容：消力池的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论六、干式尾矿运输验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1汽车运输1.1道路参数基本△检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓和坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.2警示标志专用△检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.3运输线路的安全护栏及挡车设施专用△检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.4避让道专用△检查内容：主要运输道路及联络道的长坡道，汽车避让道是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。1.5紧急避险车道专用△检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。1.6卸料平台的安全挡车设施专用△检查内容：卸料平台的调车宽度、卸料地点挡车设施及其高度是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。子项验收结论序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果2带式输送机运输2.1胶带输送机系统的各种闭锁和电气保护装置基本△检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置；带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置，制动装置、胶带清扫装置、线路上的信号、电气联锁和停车装置，烟雾报警装置、软启动