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第40章非化脓性关节炎孝纲要求骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。一、骨关节炎骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。1、病因原发性骨关节炎的病因未明，一般认为是多种致病因素（包括机械性因素和生物性因素）相互作用的结果。（1）主要高危因素年龄为主要高危因素。（2）其他包括软骨营养、代谢异常；生物力学应力平衡失调；生物化学的改变；酶对软骨基质的异常降解作用；累积性微小创伤；肥胖、关节负载增加等。（3）雌激素本病女性发病率较高，在绝经后明显增加，可能与关节软骨中雌激素受体有关。2、分类（1）原发性骨关节炎发病原因不明，与遗传和体质因素有一定的关系，多见于50岁以上的中老年人。（2）继发性骨关节炎是指由于先天畸形（如发育性髋关节脱位）、创伤（如关节内骨折）、关节面后天性不平整（如骨的缺血性坏死造成关节面塌陷变形）、关节不稳定（如关节囊或韧带松弛）、关节畸形引起的关节面对合不良（如膝内翻、膝外翻），在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。3、病理最早最主要的病理变化发生在关节软骨。首先是关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露；随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变，使关节面上生物应力平衡失调，形成恶性循环，不断加重病变。最后关节面完全破坏、畸形。4、临床表现关节疼痛初期为轻微疼痛，以后逐渐加重，休息时好转，活动后加重；也有的表现为休息痛关节压痛关节局部有压痛，在伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬表现为晨僵，晨僵时间一般不超过30分钟。活动后缓解。关节肿大手部关节肿大变形，可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大骨擦音（感）有关关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时可出现骨擦音（感），多见于膝关节关节活动障碍关节疼痛，活动度下降，肌肉萎缩，软组织挛缩，关节交锁等实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物、血清补体均正常伴有滑膜炎的病人可出现C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)轻度升高X线检查表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成5、8版内科学诊断标准主要根据临床症状和X线检查进行诊断。美国风湿病学会提出的分类诊断标准如下。（1）手骨关节炎分类标准(1990)临床标准：具有手疼痛、酸痛和晨僵，并具备以下4项中至少3项，可诊断为手骨关节炎：①10个指定关节中硬性组织肥大≥2个；②远端指间关节硬性组织肥大≥2个；③掌指关节肿胀3个；④10个指定的指关节中关节畸形≥1个。注：10个指定关节是指双侧第2.3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节。（2）膝骨关节炎分类标准(1986)临床标准具有膝痛并具备以下6项中至少3项，可诊断为膝骨关节炎：①年龄≥50岁；②晨僵30分钟；③骨摩擦感；④骨压痛；⑤骨性肥大；⑥膝触之不热。临床放射学标准具有膝痛和骨赘，并具备以下3项中至少1项，可诊断为膝骨关节炎：①年龄≥40岁；②晨僵30分钟；③骨摩擦感。（3）髋骨关节炎分类标准(1991)临床+放射学标准：具有髋痛，并具备以下3项中至少2项，可诊断为髋骨关节炎：①血沉≤20mm/h；②X线示股骨头和（或）髋臼骨赘：③X线示髋关节间隙狭窄。6、治疗（1）非药物治疗包括病人教育、物理治疗、行动支持、改变负重力线等。（2）药物治疗包括非甾体抗炎药物、关节腔药物注射（透明质酸、糖皮质激素）。（3）手术治疗包括游离体摘除术、经关节镜行关节清理术、截骨术、关节融合和关节成形术等。二、强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)是脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。1、病因本病属于血清阴性反应的结缔组织病，病因不清，但与HLA-B27相关，强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性率达88%~96%。2、病理基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属于继发性修复过程。病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背。病变也可同时向下蔓延，累及双侧髋关节，少数累及膝关节。3、临床表现（1）好发人群16~30岁青壮年，男性占90%，有明显家族史。（2）下腰痛伴晨僵早期表现为下腰痛或骶髂部疼痛，常伴晨僵，活动后减轻。（3）脊柱强直随着病变逐渐向上发展，整个脊柱自下向上强直，呈驼背畸形。（4）胸廓扩张受限病变累及胸椎和肋椎关节时，胸廓扩张受限，肺活量减少，可有束带状胸痛。（5）颈部活动受限病变累及颈椎时，可有颈部活动受限。4、辅助检查普通指标血小板升高、ESR增快、CRP增高、贫血与病情活动有关类风湿因子一般为阴性HLA-B27阳性率达88%～96%，对诊断本病起一定辅助作用X线表现早期—骶髂关节骨质疏松，关节边缘虫蚀状改变，关节间隙不规则增宽，软骨下骨硬化中期——关节面模糊，关节间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合晚期—竹节样脊柱（椎间小关节融合、椎间盘骨化、脊柱前后纵韧带骨化）、髋关节骨性强直5、诊断标准（1）修订的纽约标准(1984)①下腰背痛至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果病人具备④并分别附加①~③条中的任何1条，即可确诊为强直性脊柱炎。（2）欧洲标准炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何l项：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病：⑦骶髂关节炎。6、治疗治疗目的是解除疼痛，防止畸形，改善功能。早期疼痛可给予非甾体抗炎药。症状缓解后，鼓励病人行脊柱功能锻炼。髋关节强直者可行全髋关节置换术。三、类风湿关节炎类风湿关节炎是一种病因未明的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称性分布。1、病因（1）自身免疫反应HLA-DR4与本病有不同程度的相关性。（2）感染本病发展过程的一些特征与病毒感染相符，目前认为甲型链球菌感染为本病的诱因。（3）遗传因素本病有明显的遗传特点。2、病理基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。3、临床表现关节疼痛多数病人以关节肿痛发病。关节疼痛的轻重与其肿胀程度相平行关节肿胀手指近端指间关节梭形肿胀为其典型症状晨僵95%的病人出现晨僵，晨僵时间超过1小时有诊断意义关节摩擦音关节活动时常可听到细小的捻发音或握雪感，以肘、膝关节为典型多关节受累受累关节多为双侧性、对称性，以掌指关节、近端指间关节常见关节畸形晚期可有关节畸形，如手指的鹅颈畸形4、辅助检查（1）常规检查血红蛋白减少，白细胞正常或降低，淋巴细胞计数增加，血沉加快，CRP增高。（2）类风湿因子类风湿因子(RF)阳性率约70%～80%.（3）免疫球蛋白IgG、IgA、IgM增高。（4）关节液检查混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性。（5）X线表现①早期：周围软组织肿胀，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松；②中期：关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄；③晚期：关节间隙消失，关节呈骨性强直。5、诊断①晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀（≥6周）；④对称性关节肿胀（≥6周）；⑤皮下结节；⑥手、腕关节X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦RF阳性（滴度1:32）。确诊本病需具备4条或4条以上标准。RF阳性只能作为参考。6、治疗（1）药物治疗①第一线药物为非甾体药物；②第二线药物为抗疟药；③第三线药物为糖皮质激素。（2）手术治疗早期行关节滑膜切除术，也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术。晚期根据病情行人工关节置换术。7、骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿关节炎的鉴别骨关节炎强直性脊柱炎类风湿关节炎好发中老年，女性多见16~30岁，男性占90%20~45岁，女性病理变化以关节软骨退行性变、继发性骨质增生为特征以原发性、慢性、滑膜血管翳破坏性炎症、韧带钙化为主基本病变为关节滑膜的慢性炎症。发病与免疫有关累及部位膝、髋、脊柱及远侧指间关节（一般为1~2个关节）从骶髂关节沿脊柱逐渐向上蔓延“竹节样”脊椎掌指关节、近端指间关节常见。多发性，双侧性，对称性临床表现关节疼痛为主要症状关节活动不灵活关节肿胀、渗液、肌萎缩早期：骶髂关节痛、下背痛晚期：躯干、髋关节弯曲驼背畸形、关节僵硬对称性多关节疼痛、晨僵多关节受累，活动受限晚期：关节鹅颈畸形X线表现软组织肿胀，关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生早期骶髂关节骨质疏松、椎间隙增宽中期椎间隙变窄、骶髂关节融合后期为特征性竹节样脊椎早期关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽、骨质疏松、关节积液；晚期关节间隙变窄、骨性强直化验一般都正常，无特异性RF阴性、HLA-B27阳性；类风湿因子(RF)阳性