41上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道出血的主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血。在成人，全身总血量约为体重的8%。如果一次失血超过全身总血量的20%（约800~1200ml以上），并引起休克症状和体征，称为上消化道大出血(massivehemorrhageoftheupperalimentarytract)。上消化道大出血在临床上很常见；至今，其病因误诊率与病死率仍较高，分别为20%与10%左右，必须予以充分重视。上消化道出血的病因多达几十种，而引起大出血并急需外科处理的，通常以下列五种疾病为多见：（一）胃、十二指肠溃疡约占40%~50%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，大多系由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血。特别是慢性溃疡，伴有大量瘢痕组织，动脉裂口缺乏收缩能力，常呈搏动喷射性出血，单纯止血药物难以奏效，特别年龄在50岁以上的病人，因伴有小动脉壁硬化，出血更不易自止。在胃、十二指肠溃疡中，有两种情况需予以注意：一种是药物损伤引起的溃疡，如长期服用阿司匹林和吲哚美辛等有促进胃酸分泌增加或导致胃黏膜屏障损害（抑制黏液分泌，加重胃局部血管痉挛）的作用，可诱发急性溃疡形成，或使已有的溃疡趋向活动化，导致大出血。另一种是吻合口溃疡，多发生于胃部分切除作胃空肠吻合术或单纯胃空肠转流术后的病人，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。在前者发生率为1%~3%，在后者可高达15%~30%。发生时间多在术后2年内，也可在手术后十余日。50%吻合口溃疡会出血，少数病人可发生大出血而需手术处理。（二）门静脉高压症约占20%~25%。肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力较高，易导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底曲张静脉破裂大出血，临床上可表现为大量呕吐鲜血，易导致失血性休克，病情凶险且预后较差。（三）应激性溃疡(stressulcer)或急性糜烂性胃炎(acuteerosivegastritis)约占20%。近年来，其发生率有明显上升。多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。在这种情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅的（不超过黏膜肌层）、边缘平坦的溃疡或多发的火小不等的糜烂灶。这类溃疡或急性糜烂位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血。（四）胃癌多发生在进展期胃癌或晚期胃癌，由于癌组织的缺血性坏死，表面发生坏死或溃疡，可侵蚀血管而引起大出血。（五）肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤肝内局限性慢性感染可引起肝内毛细胆管或胆小管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血(hemobilia)。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血。【临床分析】对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克状态需立即抢救者外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的治疗措施。一般说来，幽门以上的出血易导致呕血，幽门以下的出血易导致便血。但如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液通常从肠道排出。反之，如果出血很急、量多，幽门以下的血液反流到胃，也可引起呕血。同样，在呕血颜色方面，如果出血量小，血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用而形成正铁血红素后，呕的血呈咖啡样或黑褐色。如果出血很急、量大，血液在胃内滞留时间短，呕的血则呈暗红，甚至鲜红色。血经肠道排出时，经过肠液的作用，使血红蛋白的铁形成硫化铁，因此排出的血呈柏油样或紫黑色。但在个别病例，突然大量出血，由于肠蠕动亢进，排出的血也可呈暗红，甚至相当红，以至于误认为是下消化道大出血。概括地说，临床上表现为呕血还是便血以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低是相对次要的。呕血者一般比单纯便血者的出血量大；大便次数增多而黑粪稀薄者，较大便次数正常、黑粪成形者的出血量大。有便血的病人可无呕血，但呕血病人多伴有便血。虽然如此，详细分析起来，不同部位的出血仍然有其不同的特点。抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对于诊断出血的病因有一定意义，而且在需要手术时对于寻找出血部位更有帮助。①食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500~1000ml以上，可引起休克。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。即使采用积极的非手术疗法止血后，仍可再次发生呕血。②溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多可止血，但若病因未得到及时治疗，日后仍可再次出血。③胆道出血，量一般不多，一次为200~300ml，很少引起休克，临床表现以便血为主，采取积极的非手术治疗后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1~2周。如果仅从上消化道出血时的情况来判断出血的病因和部位，往往是不充分的，还必须结合病史、体检、实验室与影像学等检查进行综合分析，从而得出正确的诊断。胃、十二指肠溃疡病人，病史中多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以缓解，或过去史中曾经X线钡餐或内镜检查证实有消化性溃疡存在。对作过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能。门静脉高压症病人一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经X线吞钡或内镜检查证实有食管静脉曲张。这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难。然而，有些病人在出血前没有任何自觉症状，例如10%~15%胃、十二指肠溃疡出血的病人没有典型的溃疡病史，许多胆道出血的病人没有肝外伤或肝内感染的病史，那么，要明确出血的病因和部位，就必须依靠客观的临床检查结果。全面细致的体检是不可缺少的。体检时发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾增大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂的出血。但在没有腹水，无明显肝脾大的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪及，常增加诊断上的困难。胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为先兆，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状结合在一起，基本上可明确珍断。但若没有明显的胆绞痛、高热或黄疽，就不易与胃十二指肠溃疡出血作鉴别。实验室检验：血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在出血的早期并无变化。出血后，组织液回吸收入血管内，使血液稀释，一般需经3~4小时以上才能提示失血的程度。肝功能检验和血氨测定等有助于鉴别胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起的大出血。前者肝功能正常，血氨不高；而后者肝功能（胆红素、碱性磷酸酶、血清白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶等）常明显异常，血氨升高。凝血功能检查结果也有重要参考价值。需要指出的是，上述五种常见疾病中的某一种虽已明确诊断，但不一定它就是出血的直接原因，例如，在肝硬化门静脉高压症的病人，20%~30%大出血可能是门静脉高压性胃病引起，10%~15%可能是合并的胃、十二指肠溃疡病所致。另一方面，有些十二指肠溃疡或胃癌病例，临床上常无任何症状，一发病就出现上消化道大出血，也应予以注意。经过临床分析，如果仍不能确定出血的病因，应考虑一些少见或罕见的疾病，如食管裂孔疝、胃多发性息肉、胃和十二指肠良性肿瘤、剧烈呕吐所形成的贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）以及血友病或其他血液疾病等，可作必要的辅助检查加以鉴别。【辅助检查】1.应用三腔二囊管的检查三腔二囊管放入胃内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三管将胃内积血冲洗干净。如果没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则门静脉高压性胃病或胃、十二指肠溃疡出血的可能较大。对这种病人用三腔二囊管检查来明确出血部位，更有实际意义。该检查简单易行，但需要取得病人的充分合作。2.X线钡餐检查上消化道急性出血期内进行钡餐检查有促使休克发生，或使原已停止的出血再出血，因而不宜施行。休克改善后，为明确诊断，可作钡餐检查。食管静脉曲张或十二指肠溃疡是较易发现的；但胃溃疡，特别是较小的，由于胃内常存有血块，一般较难发现。常规的X线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压，这可使出血处已凝固的血块脱落，引起再出血，故不宜采用。采用不按压技术作双重对比造影，约80%的出血部位可被发现，同时也较安全。3.纤维内镜检查可有助于明确出血的部位和性质，并可同时进行止血（双极电凝、激光、套扎和注射硬化剂等）。内镜检查应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%左右。镜检前用冰盐水反复灌洗，不但能发现表浅的黏膜病变，且能在食管或胃底静脉曲张与胃十二指肠溃疡两种病变同时存在时，明确主要是何种疾病导致的出血；如发现十二指肠壶腹部开口处溢出血性胆汁，即为胆道出血。4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助。但每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。在明确了出血部位后，还可将导管插至出血部位，进行栓塞等介入止血治疗。此项检查比较安全，在有条件时应作为首选的诊断方法。5.99mTc标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描可发现出血（5ml出血量）部位的放射性浓集区，多可在扫描后1小时内获得阳性结果，特别对间歇性出血的定位，阳性率可达90%以上。6.超声、CT检查有助于发现肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变或鉴别诊断；MRI门静脉、胆道重建成像，可帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等。经过上述的临床分析、体捡与各项辅助检查，基本上可明确上消化道大出血的病因和部位，从而针对不同情况有目的地采取有效的止血措施。【处理】1.初步处理首先，建立1~2条足够大的静脉通道，如施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输液，以保证迅速补充血容量。先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、血细胞比容检查。要每15~30分钟测定血压、脉率，或起用心电多功能监护仪实施生命指标动态监护，并观察周围循环情况，作为补液、输血的参考指标。一般说来，失血量不超过400ml，循环血容量的轻度减少可很快地被组织液、脾、肝贮血所补充，血压、脉率的变化不明显。如果收缩压降至70~90mmHg，脉率增速至每分钟130次，这表示失血量约达全身总血量的25%，病人黏膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷。此时即应大量补液、输血，将血压尽可能维持在90~100mmHg/50~60mmHg或以上，脉率在每分钟100次以下。需要指出，平衡盐溶液的输入量宜为失血量的2~3倍。只要保持血细胞比容不低于0.30，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液与电解质的丧失，是有利于抗休克的。已有休克的病人，应留置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，作中心静脉压的测定。尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和量的重要参考依据。止血药物中可静脉注射维生素K1、纤维蛋白原等。通过胃管应用冰盐水(内加肾上腺素0.02mg/ml)或5%Monsel溶液反复灌洗。适当应用血管加压素能促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用；但对高血压和有冠状血管供血不足的病人不适用。近年来多应用特利加压素(Terlipressin)，该药是激素原，注射后病人体内以稳定速率释放加压素，产生的副作用较轻。开始剂量为2mg，缓慢静脉注射（超过1分钟），维持剂量为每4小时静脉注射1~2mg，延续用药24~36小时，至出血停止。2.病因处理⑴胃、十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄在30岁以下