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心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXHj，T19—2008)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)。(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2．西医诊断标准：参照《室性心律失常的治疗指南》(ACC/AHA/ESC制定，2006年)。(1)临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能昕到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动，后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对问期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。(3)病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：EcG示5次/min，DCG示tc.30次/h；频发室性期前收缩：EcG示5次/Ⅲin，DcG示30次/h：②按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同：多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4)病情分级：Myerburg室性早搏危险程度分级，1少见(≤1次／h)2偶发(1-9次／h)3常见(10-29次／h)4频发(／30次／h)B多形、多源c连发、成对(2次连发)成串或连发(3—5次连发)D非持续性室速(6—30次连发)E持续性室速(≥30次连发)(二)证候诊断1．气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2．心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3．阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4．痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5．气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6．痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药。1．气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等。2．心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3．阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。4．痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。5．气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。推荐方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。6．痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。推荐方药：黄连温胆汤加昧。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜萎、胆南星。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。(三)针灸治疗1．体针疗法主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用2～3个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针20～30分钟。2．耳针疗法选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。方法：每次选3～4穴。中度刺激，留针30～40分钟。留针期间捻针3～4次，每日1次。(四)护理起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。三、疗效评价(一)评价标准1．中医证候疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30％；2．西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。显效：室早完全不发作或偶有发作(EcG示5，次/分，DCG示c：30次/小时)。有效：室早发作减少60％以上(时间和次数)。无效：达不到显效或有效标准者。(二)评价方法。1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。3．生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(sF_36健康简表)评分进行评价。头痛(偏头痛)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》(上海科技出版社，2009年)。(1)主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。(2)辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。2．西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》(2004年)第二版(：ICHD—II)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。(1)偏头痛不伴先兆A、至少5次疾病发作符合标准B—D。B、每次疼痛持续4—72小时(未治疗或治疗无效)a.c、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度(日常活动受限或停止)；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和／或呕吐；②畏光和怕声。E、不能归因于另一疾病。(2)偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准B—D。B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现(如：点状色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损)；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木)；③完全可逆的言语困难性语言障碍。c、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/5分钟：③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。E、不能归因于另一疾病。(3)偏头痛其他类型(二)证候诊断1．肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2．痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。3．瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4．气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5．肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂l.发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂(1)肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。(2)痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。(3)瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：桃红四物汤加昧。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。(4)气血两虚证，治法：补气养血，缓急止痛。推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。(5)肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生麦芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。2。对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。3．辨证选择口服中成药可辨证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。(二)静脉滴注中药注射液在偏头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等。(三)其他治法1．一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。2．根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。3．可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10～15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180～360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250～500次／分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180～360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。(2)热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2～3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。(3)浅针疗法取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻；痰多，