24第二十四单元腹腔结核

第二十四单元腹腔结核第一节肠结核肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。一、病因和发病机制肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90％以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜感染的机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才会发病。协和习题．肠结核最常见的感染途径是（答案：C）A.直接蔓延B.血行播散C.经口感染D.淋巴结扩散E.以上都不是二、病理改变肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。72(2005)HTK〗ABCDEHT〗答案：D解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核(一)溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。真题.2001-2-34.肠结核最好发的部位是（答案：E）A.直肠、乙状结肠B.降结肠C.横结肠D.升结肠E.回盲部2006-2-081．肠结核最常见的发病部位是A．直肠B．乙状结肠C．回盲部D．回肠末段E．升结肠答案：C解析：肠结核的好发部位为回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、等处。结核杆菌易在回盲部引起病变，主要和下列因素有关：(1)在正常生理情况下，肠内容物在通过回盲括约肌前，滞留于回肠末端的时间较长，加之结肠近端反蠕动，使肠内容物在盲肠逗留的时间更久，这样就增加了结核杆菌对回、盲肠粘膜接触和侵犯的机会。(2)回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌最易侵犯淋巴组织。[ZL]52003A.回盲部B.升结肠C.横结肠D.降结肠E.直肠、乙状结肠[ZL]6位是（2004A十二指肠B.空肠C.回肠D.横结肠E.回盲部(23～24题共用备选答案)ABCDE23.[真题]答案：A24.[真题]答案：C协和习题．肠结核的好发部位是（答案：B）A.升结肠B.回盲部C.空肠D.横结肠E.乙状结肠真题．2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是（答案：D）A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行B.口小底大烧瓶状C.不规则地图状D.呈带状，其长径与肠长轴垂直E.火山喷口状(二)增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。三、临床表现本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：（一)腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。协和习题．肠结核腹痛多位于（答案：D）A.上腹部B.脐周C.左下腹D.右下腹E.全腹部(二)腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2，4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。协和习题．溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D）A.粘液脓血便B.鲜血便C.里急后重D.糊样便E.便秘协和习题．增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B）A.腹泻B.便秘C.脓血便D.盗汗E.消瘦(三)腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。协和习题．肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C）A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连C.增生型肠结核D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核协和习题．女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cm×5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉67mm／h，PPD皮试强阳性，最可能的疾病是（答案：A）A.肠结核（溃疡型肠结核）B.盲肠癌C.右侧卵巢囊肿D.阑尾炎E.阑尾周围脓肿协和习题．女性，29岁，腹胀，便秘9个月，乏力，食欲不振，消瘦。近5个月加重。查体：右下腹触及4cm×6cm肿块，质中等，边不清，轻触痛，最可能的疾病是（答案：B）A.阿米巴肉芽肿B.增生性肠结核C.右半结肠癌D.阑尾周围脓肿E.右卵巢囊肿(35—36题)A.腹泻，便呈糊样B.便秘C.便血极常见D.钡灌肠透视呈铅管征E.易并发中毒性巨结肠协和习题35．溃疡型肠结核常见（答案：A）协和习题36．增生型肠结核常见（答案：B）共用题干(29～30题)女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛协和习题29．为确定诊断，应做哪项检查有助诊断（答案：C）A.血沉B.血常规C.肠镜检查D.x线钡透E.腹试验性穿刺协和习题30．最大可能是哪种疾病（答案：B）A.右侧结肠癌B.肠结核C.克隆病D.溃疡性结肠炎E.血吸虫病性肉芽肿(四)全身症状和肠外结核的表现：溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。腹壁柔韧感为腹膜结核或肿瘤的特异性表现。此外，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻，亦可有肠穿孔，肠出血较少见。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。真题.2004-347.女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是（答案：A）A.肠梗阻B.肠穿孔C.中毒性肠麻痹D.肠出血E.腹腔脓肿试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。【真题库】[ZL]1征是A.腹部压痛B.腹部触诊呈揉面感C.移动性浊音阴性D.振水音E.腹部包块答案：D四、实验室和其他检查(一)常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血，在无并发症的病人白细胞计数一般正常。红细胞沉降率多明显加速，可作为随访中估计结核病活动程度的指标之一。结核菌素试验呈强阳性者对本病的诊断有帮助。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般不混有粘液脓血。显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌有时获得阳性结果，但同时必须进行痰液浓缩找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。(二)x线检查x线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠，对病变累及结肠的患者加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为x线钡影跳跃征象(stierlinsign)。回肠末段可见钡剂积滞。病变肠段如能充盈，显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失等。协和习题．女性，30岁，腹胀，便秘6个月，低热3个月。查体：腹软无压痛，肠鸣活跃。x线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是（答案：B）A.克隆病B.增生性肠结核C.右半结肠炎D.慢性阑尾炎E.溃疡型肠结核协和习题．对于上题病人，为进一步确诊，还应做哪项检查有助诊断（答案：A）A.纤维结肠镜检查B.便细菌检查C.便细菌培养D.血沉E.胸片(三)结肠镜检查重点在观察升结肠、回盲瓣、盲肠以至回肠末段病变，明确溃疡或肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，可找到干酪性上皮样肉芽肿，这对本病的诊断有极其重要价值。用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为红色的略带弯曲的细长杆菌3.对肠结核最有诊断价值的检查是(2002)A.XB.C.D.E.答案：C(2002)解析：结肠镜发现回盲部病变活检发现干酪性坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。真题1．用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是A．为紫色的栅栏状排列杆菌B．为红色的粗大杆菌C．为紫色的略带弯曲的细长杆菌D．为红色的略带弯曲的细长杆菌E．为红色的竹节状排列杆菌答案：D解析：结核杆菌细长略弯曲，端极钝园，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞。在陈旧的病灶和培养物中，形态常不典型，可呈颗粒状，串球状，短棒状，长丝形等。结核杆菌一般常用Ziehl-Neelsen抗酸性染色法染色，结核杆菌染成红色。真题．2002-3-119.对肠结核最有诊断价值的检查是（答案：C）A.K线钡餐检查发现肠腔狭窄B.结肠镜检查示回盲部炎症C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿D.结核菌素试验强阳性E.大便中查到结核杆菌共用题干(37～38题)女性，25岁，低热，便秘腹泻交替3年，查：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛37.最具诊断意义的检查是（答案：C）A.血沉B.血常规C.结肠镜检查D.X线钡剂透视E.诊断性腹腔穿刺试题点评：结肠镜可以对全结肠及回肠末端进行直接观察，如能发现病变，对诊断有重要意义；活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。38.最有可能的是（答案：B）A.结肠癌B.肠结核C.克罗恩病D.溃疡性结肠炎E.肠血