25)1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的治疗分析与药学监护(谢小云)

第1页共4页1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的治疗分析与药学监护谢小云1，卓惠长2，曾昭全1，魏文树1（1．南京军区福州总医院药学科，福州市350025；2．南京军区福州总医院呼吸内科，福州市350025）摘要目的：探讨临床药师对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的药学监护要点。方法：结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的用药情况，提出药学监护要点。结果：对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者进行药学监护，可提高患者的依从性，提高了疗效。结论：对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者提供药学监护非常必要，对这类疾病的规范化药物治疗提供了帮助。关键词肺血栓栓塞症；脑梗塞；分析；药学；监护目前，肺血栓栓塞症（PTE）诊断率逐年提高。PTE是肺栓塞（PE）的最常见类型，由于肺血栓栓塞症危害严重，治疗手段主要为溶栓和抗凝，出血风险高，且常因合并其他疾病使病情更复杂，因此，临床药师应特别关注这类病人。现结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者住院治疗过程的治疗分析和药学监护，探讨临床药师对这类患者药学监护要点。1病历摘要患者，女性，76岁，身高158cm，体重45kg。以“反复咳嗽、咳痰20天，左侧肢体无力12天，咯血1天”为主诉入院。因入院20天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白色黏痰，伴有气喘。在外院行抗感染、化痰、平喘等治疗。入院12天前突发左侧肢体无力，颅脑CT示：右脑枕叶脑梗塞。给予改善循环、降血脂等处理，症状未见好转。1天前出现咯血伴胸痛，就诊于我院呼吸内科。查体：血压148/83mmHg，双下肺可闻及少许湿罗音。检验示：D-二聚体1.04（0.342）；总胆固醇（TC）6.05mmol/L、低密度脂蛋白（LDL-C）3.28mmol/L；脑利钠肽（BNP）、肌钙蛋白、肾功能、血气分析等正常。辅助检查：胸部CT增强扫描示：两侧肺栓塞；彩超示：双下肢深静脉血流缓慢；心电图：正常。入院诊断：1、肺栓塞（双侧）；2、脑梗塞；3、高血压病3级（极高危）；4、高低密度脂蛋白血症。给予皮下注射低分子肝素钠及口服华法林抗凝、苯磺酸氨氯地平及缬沙坦降压、他汀降脂等处理。经过13天的住院治疗，症状好转，检验：D-二聚体0.26，连续3次测国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间，复查胸部CT增强扫描示：双侧肺动脉栓塞治疗后明显好转。2既往病史高血压病史5年，不规律服用“利血平”降压，血压控制不佳，最高时达200/100mmHg。3主要用药情况治疗期间主要用药情况见下表：药物用量用法13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日苯磺酸氨氯地平片5mgpo,qd缬沙坦胶囊80mgpo,qn阿托伐他汀钙片10mgpo,qn1药师，本科。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]第2页共4页普伐他汀钠片20mgpo,qn水飞蓟素片140mgpo,tid依诺肝素钠注射液4000IUim,q12h华法林片2.5mgpo,qn4用药分析4.1治疗肺栓塞药物使用分析治疗肺栓塞包括溶栓、抗凝、外科取栓及介入导管碎栓联合溶栓等方法。本例患者双侧PTE诊断明确，但入院血流动力学稳定、无右心功能不全及心肌损伤征象，属于低危患者。根据2010年《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》（下称“共识”），对于低危患者，只需进行抗凝治疗。在急性期，可选择低分子肝素钠，按照100IU/kg，每日注射两次的量给药。结合该患者体重45kg，入院给予4000IU一天两次的低分子肝素进行抗凝合理。考虑若抗凝不充分，复发率可高达29%，因此建议患者坚持至少3个月的口服华法林抗凝治疗。本患者使用法华林时，从小剂量开始，与低分子肝素钠重叠5天，因第一次测INR值达1.8，接近目标值，随后的4次INR值均在2-3之间，因此，住院期间无需对华法林进行剂量调整，完全符合“共识”推荐。D-二聚体值从入院的1.04降至出院时0.26，充分证明了抗凝治疗的有效性。4.2纠正脑梗塞危险因素——高血压、血脂异常防治用药分析就本患者而言，存在高血压和血脂异常这两个脑血管疾病重要可变危险因素。在2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中均指出应将该患者血压降至≤140/90mmHg，除了生活方式干预外，早期使用他汀类药物将LDL-C降至≤2.59mmol/L。4.2.1高血压防治分析对于药物降压，长效钙离子拮抗剂（CCB）除了能使脑卒中发病率进一步下降外[1]，可能还能独特地改善缺血区的血流和代谢[2]，因此，长效CCB对脑梗塞患者尤为适用。本患者由于入院初血压较平稳，为预防过度降压可能造成脑灌注不足，先予长效CCB类药物中作用温和的苯磺酸氨氯地平片5mg一天一次晨服。但随后出现血压持续升高，且动态心电图结果示，早晨时血压最高，达200/105mmHg。考虑凌晨高血压与心脑血管事件相关[3]，因此在入院第三天开始联合降压。为了避免血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可能加剧咳嗽，临床药师建议加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如本患者联用的睡前口服药物缬沙坦胶囊。符合2010年美国高血压学会(ASH)正式发表的《联合应用降压药物意见书》中推荐的CCB类药和ACEI或ARB类药物为优选的降压方案[4]。4.2.2血脂异常防治分析患者入院查血脂：TC、LDL-C均高，予阿托伐他汀钙片10mg降血脂处理。但5天后，出现了天门冬氨酸氨基转移酶（AST）从32μmol/L升高至172μmol/L。临床药师分析原因，考虑很可能是阿托伐他汀钙与其他药物相互作用引起转氨酶升高。虽然他汀引起肝酶升高的发生率仅1%~2%[5]，但当与其他药物发生相互作用时，发生肝酶升高的不良反应可大大提高。这位患者使用的药物中，阿托伐他汀和氨氯地平都是经细胞色素P450（CYP）酶代谢，共同作用于CYP3A4，可能导致阿托伐汀代谢抑制而在体内蓄积产生了不良反应。治疗上医师处予停用阿托伐他汀钙片同时予水飞蓟素片降酶治疗。符合2007年《中国血脂异常第3页共4页防治指南》指出的：肝酶升高大于3倍正常上限时，应减量或停药及加用保肝药物处理。此外，由于该患者无黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，且降脂利大于弊，在AST正常后选择了只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用的普伐他汀[6]，TC、LDL-C有所降低且未再发生肝酶升高。5临床药师参与患者治疗过程中发挥的作用5.1与医师沟通（1）为了个体化给予华法林的初始剂量，建议为患者行基因型检测[7]。虽然我院未开展这项检测，但临床药师将华法林基因多态性的信息传递给医师，使医师加深了对华法林的认识。（2）结合患者的特殊病情，在选择和CCB类药物联用时，建议医师选用对缓激肽影响小的ARB类药物，优化了降压药物的选择。（3）当怀疑阿托伐他汀与CCB类药发生相互作用导致AST升高时，建议将阿托伐他汀换成普伐他汀以减少药物相互作用，提高了药物治疗的安全性。5.2与护师沟通（1）告知护师因下肢静脉回流缓慢，应尽量经上肢静脉输液。（2）为保护患者的心功能，液体的滴速应尽量慢。（3）为了最大限度避免食物与华法林的相互作用，及让患者养成固定每晚20：00空腹服用该药的习惯，叮嘱护师固定在19：30发此药给患者。5.3与患者及家属沟通5.3.1住院初期沟通（1）用药方面通过与患者家属沟通交流，得知患者对溶栓及抗凝的治疗存在顾虑，经及时告知若抗凝不充分，容易复发；且研究提示老年人死于栓塞比死于抗凝后出血的风险高；权衡利弊，建议正规抗凝治疗。经耐心教育和解释后，接受了长期口服华法林方案。提高了患者的用药依从性，也对肺栓塞的规范治疗提供了帮助。同时告知如果出现不明原因的出血，及时报告医师。（2）生活方面住院期间，应绝对卧床休息，避免用力，包括剧烈咳嗽，情绪激动，排便不畅，以防血栓意外脱落，引起新的栓塞。当出现以上症状时，及时告诉医师。5.3.2出院沟通（1）用药方面降压药终身服用，抗凝药至少服用3个月，降脂药依血脂调整。以上药物的调整应在正规医院医师指导下进行。当出现忘记服药的情况，千万不能一次服用两次药量；当出现不明原因皮肤或牙龈出血或肌肉疼痛时，应及时就医；当因其他疾病就诊于不同医师时，必须告诉医师正在服用华法林；当其他疾病需要服用其他药物3日以上时，必须将药品名称告诉抗凝门诊的医师。患者家属表示理解。（2）低维生素K、低钠、低脂饮食沟通由于许多富含维生K的食物影响华法林的抗凝作用，因此一定要做到定量服用核桃、生菜、莴苣、西兰花等富含维生素K的食物。低钠饮食利于降压，既经济又简单。每日摄入的盐量最好不超过6g，并形象地告诉患者6g食盐约等于一啤酒瓶盖的量。低脂饮食利于控第4页共4页制血脂，应减少肥肉、动物内脏等动物脂肪摄入。者家属表示理解并致感谢。6针对个体化治疗，临床药师监护要点6.1凝血指标监测对于凝血指标，除了监测部分凝血活酶时间测定（ATPP），尤其关注INR值的监测。在用药前常规测定INR值，服药第3天再开始第1次监测，第1周隔天查1次，1周后改为每周1次，直到第4周。INR值连续2次达2-3时，可每4周查一次。6.2血压的监护关注晨起、午后，睡前血压，尤其是晨起高血压。当血压控制小于140/90mmHg，注意关注是否有头晕、哈欠、易困等血压过低等症状。6.3血脂的监护应特别关注加用降酶药后AST的改变及换用了普伐他汀后肝功能的监测。定期监测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、AST及肌酸磷酸激酶（CK）水平。注意不明原因的肌痛及乏力等症状。总之，临床药师对这位急性肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者进行了全程化的药学监护。通过与医、护、患的密切配合，规范并优化了治疗、提高了治疗的安全性，同时提高了患者用药的依从性。充分体现了临床药师在参与患者治疗中发挥的作用。参考文献[1]MorganT，LauriJ，BertramD，etal．Effectofdifferentantihypertensivedrugclassesoncentralaorticpressure[J]．AmJHypertens，2004，17（2）：118-123．[2]FischerS，WiesaetM，RenzD，etal．H2O2inducesparaccllularpermeabilityofporcinebrain-derivedmicrovascularendothelialcellsbyactivationofthep44/42MAPkinasepathway[J]．EurJCellBiol，2005，84（7）：687-697．[3]WhiteWB．Cardiovascularriskandtherapeuticinterventionfortheearlymorningsurgeinbloodpressureandheartrate[J]．BloodPressMonit，2001，6（2）：63-72．[4]GradmanAH，BasileJN，BarryL，etal．Combinationtherapyinhypertension[J]．JAmSocHypertens，2010，4（1）：42-50．[5]Expertpanelondetection，evaluationandtreatmentofhighbloodcholesterolinadults．Thirdreportofthenationalcholesteroleducationprogram（NCEP）expertpanelondetection，evaluationandtreatmentofhighbloodcholesterolinadultsfinalreport[J]．Circulation，2002，106（25）：3143-3421．[6]邓建伟，郭栋，周宏灏．他汀类降血脂药物的药代动力学研究进展[J].中国临床药理学与治疗学，2007，12（8）：850-860．[7]U．S．FoodandDrugAdimi