48泌尿系统损伤

泌尿系统损伤主要是指在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现。以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之。输尿管损伤多见于医源性损伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。因此，当有上述部位损伤时，应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起体克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理对泌尿系统损伤的预后极为重要。第一节肾损伤肾损伤(renalinjuries)常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在逐年上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。肾损伤多见于成年男性。【病因】按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。1.开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，损伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤。2.闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。3.医源性损伤经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。【病理】肾损伤有多种类型，临床上最多见并商各性肾损伤，由于损伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾损伤同时存在。现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型(图48-1)：1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。2.肾部分裂伤肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。4.肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此类损伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。晚期病理改变：由于持久尿外渗形成的尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动-静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾血管性高血压。图48-1肾损伤的类型(1)肾挫伤：肾瘀斑及包膜下血肿(2)肾部分裂伤：表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿(3)肾实质全层裂伤：(3，a)肾周血肿、血尿和尿外渗；(3，b)肾横断、肾碎裂(4)肾蒂血管损伤：(4，a)肾蒂血管断裂；(4，b)肾动脉内膜断裂及血栓形成【临床表现】肾损伤的临床表现与损伤类型和程度有关，常不相同，有时同一肾脏可同时存在多种病理类型损伤。在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下。1.休克严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克，可危及生命。2.血尿大多有血尿，肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与损伤程度并不一致，如血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染有关。3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时易发生肾绞痛。4.腰腹部肿块血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。开放性肾损伤时应注意伤口位置及深度。5.发热肾损伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。【诊断】1.病史与体检任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意有无肾损伤。有时症状与肾损伤的严重程度并不一致。2.化验尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视肾损伤的临床表现，应尽早作尿常规检查，以免贻误诊断。3.特殊检查根据损伤病史及临床表现，诊断肾损伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重，有选择地进行以下检查：(1)超声：能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。(2)CT：可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系。CT尿路成像(CTU)可发现患肾造影剂排泄减少，造影剂外渗等，可评价肾损伤的范围和程度。CT血管成像(CTA)可显示肾动脉和肾实质损伤情况，也可了解有无肾动-静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，若伤侧肾动脉完全梗阻，表示为外伤性血栓形成。(3)其他检查：MRI诊断肾损伤的作用与CT类似，但对血肿的显示比CT更具特征性。除上述检查外，传统的IVU，动脉造影等检查也可发现肾有无损伤，肾损伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。【治疗】肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤一般症状轻微，经短期休息可以康复，大多数病人属于此类损伤。多数肾部分裂伤可行非手术治疗，仅少数需手术治疗。1.紧急治疗有大出血、休克的病人需迅速给予抢救措施，观察生命体征，进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。2.非手术治疗(1)绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后4~6周肾部分裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。(3)及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。(4)早期合理应用抗生素预防感染。(5)适量使用止痛、镇静剂和止血药物。3.手术治疗(1)开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无损伤。(2)闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管损伤需尽早经腹进行手术。若肾损伤病人在非手术治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：①经积极抗体克后生命体征仍未见改善，提示有内出血；②血辱逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④怀疑有腹腔脏器损伤。手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择做肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管损伤，无法修复，而对侧肾功能良好时，才可施行患肾切除。(3)医源性肾损伤：根据损伤程度应及时在原有手术基础上改变手术方式，如经皮肾镜穿刺损伤，出血较多时，可改变穿刺部位，或停止手术，或改为其他手术方法。4.并发症处理由于出血，尿外渗以及继发性感染等可导致肾损伤后并发症。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要作血管修复或肾切除术。动-静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉栓塞术。尿管的先天性畸形一、多囊肾多囊肾(polycystickidney)是一种先天性遗传性疾病，该病发病机制不明，认为可能与肾小管梗阻，或肾单位不同部位的局部扩张有关。多为双侧，初期肾内仅有少数几个囊肿，以后发展为全肾布满大小不等囊肿，压迫肾实质，使肾单位减少。分婴儿型和成人型。婴儿型多囊肾(ARPKD)属常染色体隐性遗传，为6号常染色体上的PKHD1基因突变，常伴有肝、脾或胰腺囊肿。发病率为1/10000，儿童期可有肾或肝功能不全的表现，多早期夭折。成人型多囊肾(ADPKD)属常染色体显性遗传，是常见的多囊肾病，发病率约1/1250，占晚期肾病的10%。成年病人的子女中有50%亦患此病。多囊肾疾病基因PKD1定位于16号染色体短臂，占85%~90%；PKD2基因位于4号常染色体，占5%~10%；还有一部分病人没有发现PKD1和PKD2基因突变，推测有PKD3基因存在。PKD1和PKD2基因突变的临床表现大致相同，但PKD2突变者往往起病更晚和进展更慢。成人型多囊肾，大多至40岁左右才出现症状，其主要临床表现为疼痛、腹部肿块与肾功能损害。若伴发结石或尿路感染者，可出现血尿、脓尿、发热、肾区疼痛等相应症状。1/3的病人有肝囊肿，但无肝功能变化。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和颅内出血。体检可在两侧肾区扪及巨大囊性感肾，结合超声和CT可确诊。多囊肾应与多发单纯性肾囊肿相鉴别。多囊肾多有遗传性，家庭其他成员有患病，多有肾功能减退，以及合并有多囊肝等表现。单纯性肾囊肿(simplecystofthekidney)较常见，绝大多数为非遗传性疾病，极少数为常染色体显性遗传。儿童少见，成人中发病率随着年龄增加而增加，早期一般无明显症状，常偶然被发现。可表现为侧腹或背部疼痛及镜下血尿。单纯性肾囊肿多为单个，也可多个，甚至为双侧。超声、CT均有助于鉴别。对肾功能正常的病人，采用对症及支持藏法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累、药物治疗重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。伴有结石梗阻者施行取石术解除梗阻。囊肿去顶术对降低血压、减轻疼痛和改善肾功能的效果尚存争议。晚期出现尿毒症需长期透析治疗。有条件也可作同种异体肾移植术。合并严重高血压或出血、感染者，在施行肾移植前宜切除患肾。二、马蹄形肾马蹄形肾(horseshoehoekidney)是指两肾下极在腹主动脉和下腔静脉前相互融合，形成马蹄形畸形（图47-3）。发病率约为25/10000。95%的马蹄形肾是在下极相连，其峡部一般为肾实质组织，较厚，有单独的血供，少数由纤维组织组成。患肾大多旋转不息，使肾盂面向前方，肾盏向后，肾血管多变异。影像学检查有助于确定诊断。如无症状及并发症，则毋需治疗。如有严重腹痛、腰痛和消化道症状，是由于肾峡部压迫腹腔神经丛所致，或存在并发症，如梗阻、结石、感染等，可采取分离峡部，肾盂切开取石以及解除梗阻的相应整形手术等。三、重复肾盂、输尿管重复肾盂、输尿管是指一个肾有两个肾孟和两条输尿管。这种畸形是由于胚胎早期中肾管下端发出两个输尿管芽进入一个后肾胚基所造成的。大多发生于一侧，但也有两侧的。重复肾盂、输尿管在外表是一个完整的肾，有一共同包膜，表面有一浅沟将肾分成上下两部，每一部分有它本身的肾盂、输尿管和血管。上半肾较小而下半肾较大，两条输尿管分别引流上、下半肾，多数融合一起后，以一个输尿管口通入膀胱。若两条输尿管分别开口于膀胱，则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胱外器官内开口，称为异位输尿管开口(ectopicureters)（图47-4）。在女性可开口于尿道、阴道、外阴前庭等处，这些病人表现为有正常排尿，又有持续漏尿的尿失禁症状。无症状的重复肾在检查时偶尔发现者，不需治疗。若上半肾感染、肾盂积水、结石形成以及异位输尿管开口引起尿失禁者，可作上半病肾及输尿管切除术。若重复肾功能尚好，且无严重肾盂、输尿管积水和（或）感染、结石等并发症，可采用异位开口的重复输尿管膀胱移植术。图47-3蹄铁形肾图47-4重复肾盂、输尿管右侧输尿管部分重复，左侧输尿管全部重复四、肾盂输尿管连接处梗阻肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstru