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1围术期凝血功能紊乱的监测和处理四川大学华西医院麻醉科罗朝志人体的止血和凝血功能是一复杂、相互关联、动态的生理过程,它涉及到凝血因子的质和量,各种酶的活性,细胞机制以及血管的完整性等诸方面，以及这些因素间的相互作用。理解正常的凝血过程，凝血功能的调控，病理性凝血障碍发生的原因对于临床上正确地认识和处理凝血功能紊乱是必须的。我们在临床上遇到较严重出血，也应从这几方面去寻找出血的原因。当凝血功能紊乱成为出血的原因时，从伤口边缘的出血不能用电凝或缝扎控制，原不出血的伤口也渗血，无凝血块形成。严重凝血障碍可导致大量血容量丧失，但轻微的凝血功能障碍则可能无明显的临床渗血。作为一个外科和麻醉医生每天都要面对凝血功能的问题，虽然我们接触的大多数病人凝血功能均能满足手术止血的需要，但一个原发性或继发性的严重凝血功能紊乱，如我们未能正确的监测、估计和处理，导致的结果往往是致命的。第一节正常的凝血功能正常的止血功能需要多种生物学成分的参加与相互作用，这些成分包括血管的完整性，血管内皮细胞功能、血小板功能，凝血因子和纤溶系统。当出血发生时，最初的一系列反应包括局部血管的收缩使血流减慢，血小板粘附，聚集于局部，形成一机械性栓塞。继而血浆凝血因子被激活，经过一系列生化反应，生成凝血酶，后者促使纤维蛋白的沉积，加强了血小板栓的坚固性，达到完全止血。最后，经过有限反应防止凝血酶生成范围的扩大，使止血过程仅限于血管受损的范围内。根据凝血机制中发生途径不同，凝血分为内源性（血液）凝血系统和外源性（组织）凝血系统。前者仅靠血液中的凝血因子即可完成，不需组织因子介入，而后者由组织因子和一部分凝血因子完成。正常凝血过程分为三个阶段：①凝血酶原形成期，即从出血开始到凝血酶原形成（3～8min）,②凝血酶形成期（2～5s）,③纤维蛋白形成期（2～5min）。正常人体既有促血液凝固系统，也有抗凝系统，如凝血酶原与抗凝血酶，抗纤维蛋白溶酶与纤维蛋白溶酶等。在抗凝系统中，尤以纤维蛋白溶解系统最为重要。两个系统处于不断相互对抗、相互依存的动态平衡，使血液在血管中保持液体状态。若平衡失调，如抗凝系统占优势，则发生出血倾向，反之凝血系统占优势则血栓形成。第二节术前凝血功能的估计大多数有临床意义的出血紊乱都能在术前访视中察觉。通过仔细询问病史，了解有无出血史?出血发生的时间?出血的频率?出血和外伤有无关系?有无出血性疾病的家族史?有无严重肝脏疾病史?有无严重营养障碍?对我们初步判断病人有无凝血功能的异常以及这种异常是遗传性还是获得性的有重要意义。由于许多药物都能抑制凝血功能，准确的用药史是非常重要的，例如，阿斯匹林抑制血小板功能，氯丙嗪、普鲁卡因酰胺延长APTT。仔细的体格检查，也能发现一些有临床意义的体征，比如病人有瘀点说明有血小板质或量的异常;或血管缺乏完整性;凝血因子缺乏常表现为皮下瘀斑或深部血肿。仔细的询问病史和查体还能2发现一些能够导致凝血功能紊乱的伴发疾病，如肝脏疾病、吸收不良和严重营养不良。第三节术前常用凝血功能检查及意义还没有一个单一的实验检查能够完整地反映病人的凝血功能。凝血功能检查项目多，指标繁杂，常常使非血液专科的临床医师迷惑不解。但作为外科或麻醉科医师，主要应了解那些判断有无凝血功能障碍及凝血障碍性质的基本实验和指标，大多数凝血功能紊乱通过以下6个实验都能得到诊断：①外周血涂片，②血小板计数，③出血时间(bleedingtime,BT)，④凝血酶原时间(prothrombintime,PT);⑤激活的部分凝血活酶时间(ActivedPartialThrombplastinTime,APTT)，⑥凝血酶时间(thrombintime,TT)。术前筛选试验：根据病人的健康状况、有无出血史及手术大小、性质决定检查项目。术前常规凝血功能筛选试验包括以下项目：①血小板计数②PT和APTT如手术较大或病史表明可能有血小板功能异常或如PT、APTT明显异常,还应作进一步的凝血功能检查。①出血时间②纤维蛋白原③凝血酶时间一、血小板计数和功能血小板在止血机制的各个方面均能起到重要的整合作用：在血管破口处粘附、聚集，暂时止血；释放血小板Ⅲ因子,吸引更多血小板粘附、聚集，并激活内源性凝血系统，形成纤维蛋白凝块止血。1.血小板计数正常值：100~300×109/L血小板减少的常见原因：①骨髓抑制：再障、急性白血病、肿瘤化疗后。②血小板破坏增多：特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、体外循环。③血小板消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜。④过度血液稀释:体外循环、肝移植手术；⑤家族性血小板减少,巨血小板综合征。亳无疑问,血小板计数明显减少将导致凝血功能紊乱。血小板减少和出血的关系并不确定：当血小板计数＞20×109/L,病人在日常生活中常无症状。即使血小板计数＜5×109/L,也仅有不到2%的病人发生自发性出血。对外科病人：当血小板计数＜100×109/L,在做大手术时可能出血较多;在需大量输血的病人,血小板计数＜50×109/L,术中常发生较明显的出血。外科手术病人比日常生活时对血小板的需求大5~10倍。急性血小板减少常导致外科出血增加,故外科手术前若为急性血小板减少,应输入血小板。慢性血小板减少,对凝血功能的影响要小于急性血小板减少。慢性血小板计数减少的病人,当血小板计数＜50×109/L时,才导致术中出血明显增加。这种病人术前50×109/L的血小板可以认为是能够接受的。2.血小板功能：正常的凝血功能对血小板的粘附、激活和聚集功能有很大的依赖性，血小板功能正常与否对其止血功能有重要影响影响。在血小板功能受损时，即使其数量正常，正常的凝血功能也会受到损害。药物和疾病可能损害血小板功能，常见的3药物有乙酰水杨酸(ASA)、非类固醇抗炎药(NSADs)，使用ASA后，对环氧化酶系统的抑制可阻止由柔酸(Arachidonicacid)合成血栓素A2,没有血栓素A2，血小板对血管损伤的粘附、聚集能力将大为降低。一些疾病也影响血小板功能，如脓毒血症，内毒素强烈抑制血小板的粘附和聚集能力。如怀疑有血小板功能异常，传统的方法是做血小板功能试验，目前最常用的是出血时间(BleedingTime,BT),其它还有血小板聚集试验，全血聚集试验、流式细胞仪和血块收缩试验。二、出血时间(BT)测定方法：做一不变宽度和深度的切口后,测定止血的血小板凝块形成的时间。正常值＜10min。意义：血小板减少或功能异常是BT延长最常见的原因。任何原因所致的BT延长都预示着术中出血将增加。在已知用了抑制血小板功能药物的手术病人,术前应常规测定BT，以了解血小板功能并估计外科出血的危险性。三、凝血酶时间(TT)测定将标准化凝血酶液加入受检血浆，观察血浆凝固所需的时间，即为凝血酶时间。正常值为16～18s。TT延长（超过正常对照3s以上）提示血液含肝素或类肝素物质，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物（FDP）的抗凝活性增高。四、血浆凝结性的测定：凝血酶原时间(prothrombintime,PT);激活的部分凝血活酶时间(ActivedPartialThrombplastinTime,APTT)。PT和APTT是临床实践中应用最为广泛的凝血功能试验，它们主要反映血液凝血因子缺乏或功能紊乱的情况。PT和APTT的作用主要有：1.对有凝血因子紊乱者作诊断性筛选;2.监测凝血因子紊乱的治疗效果;3.诊断外科出血的原因;4.监测肝素抗凝治疗;5.了解手术、有创检查或治疗是否有禁忌证。1.PT测定方法枸橼酸血离心后取上清液，加入凝血酶（来自人或动物脑、胎盘或肺，内含组织因子和磷脂），放入37℃恒温箱孵化，加入Ca++起动凝血过程。从加入Ca++到胶冻状物形成的时间即为PT,正常值10~16秒。在正常的血浆，在Ⅶ因子正常时，加入组织凝血因子和Ca++后，将启动外源性凝血系统，最后启动总的凝血通路开始凝血过程。故PT主要用于检查病人外源性凝血系统的功能是否正常,监测病人口服抗凝治疗(Warfarin)。2.APTT测定方法枸橼酸血离心后取上清液，加入磷脂(凝血酶经处理后去掉组织因子)在37℃下孵化3分钟，加入Ca++启动凝血过程。从加入Ca++到胶冻状物形成的时间即为PTT。去掉组织因子后,凝血过程的启动是靠Ⅻ因子被试管壁自动激活,起动内源性凝血系统,胶冻状物形成缓慢，如在测定中加入表面激活剂(celite、kalolin),将加速Ⅻ因子的激活,所得结果即为APTT。APTT主要反映内源性凝血系统的功能和监测肝素抗凝。3.PT和APTT的临床评价PT和APTT延长超过正常对照值说明病人有一定程度的凝血功能损害。作为一个外科或麻醉医生最为关切的莫过于拿到一异常的检查结果,我们如何去评价病人的凝血功能?是否还应做进一步的检查和处理?病人能否接受手术?迄今为止,尚无研究能够确定凝血功能检查和外科出血之间的必然关系,在分析、评估4检查结果时,应根据病人的具体情况,拟作手术做具体分析,基本原则如下。（1）仅有PT、APTT轻度异常应结合有无出血性疾病病史和所作手术大小来决定。在大多数病人，只有PT、APTT轻度异常并不值得特别在意，特别是如病人没有出血的病史、症状和体征时，或将做的手术很小时。（2）术前检查发现PT、APTT异常,哪些情况需作进一步凝血功能检查?病史：有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一些恶性疾病;以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物,如抗凝剂、ASA。体检：发现有瘀点和瘀斑;大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。凝血功能的检查内容：除重新测定PT、APTT外，应做凝血图;血小板功能测定，甚至相关凝血因子测定。（3)严重凝血功能紊乱的处理如PT、APTT＞正常值的1.5倍：需进一步凝血功能检查,确定凝血异常的原因。PT、APTT延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。如结果证实PT、APTT延长确系凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,若手术较大,还准备足量的FFP供术中使用。五、纤维蛋白原测定半定量法：正常值1.5~2.1g/L;快速测定法：正常值3~5g/L;免疫扩散法：正常值3.85±0.7g/L;1.纤维蛋白原测定的临床评价⑴血浆纤维蛋白原增多①血栓前状态或血栓栓塞性疾病：急性心肌梗塞、脑血管疾病、深静脉血栓形成。②口服避孕药、妊娠高血压、急性感染、肾小球疾病、烧伤、休克。⑵血浆纤维蛋白原减少①DIC②纤维蛋白溶解亢进;③肝脏疾病;④血液稀释。⑶反映其它凝血因子、鉴别消耗性或稀释性凝血过程纤维蛋白原在肝脏合成,其血浆分布容积也类似于其它大多数凝血因子(Ⅷ因子除外),故可用推断其它凝血因子下降的程度。稀释性凝血过程：若仅输入压积红细胞,随着血容量被替换,血纤维蛋白原浓度迅速下降,其它凝血因子浓度也相应下降。若替换一个血容量,血纤维蛋白原浓度将下降30~50%。若输入全血,血纤维蛋白原浓度下降要慢得多。在消耗性凝血过程：在输入压积红细胞时,血纤维蛋白原浓度下降将快得多,而输入全血时也有明显的纤维蛋白原浓度下降。第四节凝血功能紊乱的血液治疗根据病史、查体和实验室检查，通常能确定凝血障碍的原因。也就能明确凝血功能紊乱的处理方式。在急性失血病人，临床医生必须一边开始做诊断试验，同时根据推测的可能原因治疗急性失血，补充由于失血减少的凝血因子。凝血功能紊乱治疗的目的：补充(替代)缺乏的特殊血液成份,这种缺乏既可能是凝血障碍的原因,也可能5是凝血障碍的后果。治疗原则：1.避免shotguntherapy：即无目的、下大包围使用各种类型的血液制品。应该是缺什么补什么。因为大量输入不必要的血液制品，增加输血相关性疾病的危险，导致容量负荷过重、免疫抑制，引起高凝状态，导致血栓性并发症。2.实验室检测结果必须结合临床实际情况,切忌通过输注血液制品纠正凝血功能指标的异常,达到临床止血的目的既可。背景：①对输血的危险性的关注;②凝血功能检查异常并非必然引起外科大出血;研究显示：当凝血因子浓度＜正常的30%