4液体治疗.

1液体治疗的基本理论2麻醉手术期间特殊的病理生理改变，对液体治疗策略仍存在许多争论引言3（一）人体体液分布人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)，通过细胞膜上Na+／K+泵调节维持平衡细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本4体液分布项目占体重量（%）体液容量（L）总体液量（TBW）6042细胞内液（ICF）4028细胞外液（ECF）2014组织间液（IFV）1510.5血浆溶液（PV）53.570kg5不同年龄体液组成项目足月儿（%）6月婴儿（%）2~14岁（%）总体液量（TBW）808070细胞内液（ICF）354040细胞外液（ECF）454030组织间液（IFV）34.525血浆溶液（PV）5.55全血容量（Blood）85ml/kg80ml/kg80ml/kg6内环境平衡（内稳态）体液平衡是基础危重病救治以体液平衡为基础，循环、呼吸为支柱兼及全身器官功能（二）体液平衡的重要性7首席目标血液动力学稳定—容量、心排量、血管张力终极目标维护脏器功能（二）液体治疗的目标8组织（脏器）血液灌注氧及代谢底物传输氧及代谢底物摄取组织细胞代谢达到终极目标的过程灌注压、血管口径、血液稀释度C-O2×COP50等9IVFPV（5%）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管内组织间细胞内（三）液体治疗的针对性以细胞外液（IVF+ISF=ECF）为基础以血管内胶体液为辅助有指征输入全血10二、液体治疗的常用制剂11（一）液体治疗的要求提供最佳的液体容量液体种类（制剂）保证正常的水、电、酸碱、渗透平衡12Ⅰ、基本制剂（体液代用品）细胞外液代用品—复方电解质溶液（晶体液）血浆代用品—胶体液血液代用品—带氧液（二）液体治疗的制剂—可分为两类13Ⅱ、按需补充制剂生理盐水（高张、低张）氯化钾（补钾）氯化钙（补钙）碳酸氢钠（纠代酸）葡萄糖液…14三、细胞外液代用品15理想的细胞外液代用品电解质、渗透浓度接近或等同于细胞外液具有HCO3-缓冲对，调节酸碱平衡能高温灭菌，便于保存、运输价格合理16细胞外液代用品的发展醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液理想的平衡液第一代（1883）第二代（1932）第三代（1979）Latta液乐加17SydneyRinger(1835～1910)英国生理学家及临床医生1880～1883实验室的意外发现提出复方电解质溶液的概念第一代：林格氏液（Ringer'ssolutionRS）18“林格氏液”（复方氯化钠溶液）Cl-（155.5mmol/L）,Na+（147mmol/L）加入Ca2+（4.5mmol/L）,K+（4.0mmol/L）临床实践评价无Mg2+，Cl-太高无缓冲系（HCO3-/H2CO3）是重要缺憾！克服此缺憾经历了漫长的岁月—50年（半个世纪）19上世纪30年代早期AlexisHartmannRS中加入乳酸（LRS问世）乳酸通过肝脏代谢产生HCO3-LRS因成功治疗严重脱水、酸中毒在全世界迅速普及加入5%葡萄糖成“GLRS”第二代：乳酸林格氏液（LactatedRinger’sSolution,LRS）20组成Na+（130mmol/L），Cl-（109mmol/L）K+（4.0mmol/L），Ca+（3mmol/L）Lac－（28mmol/L）渗透浓度（274mOsm/L）临床实践评价无Mg2+、低渗、低钠—组织水肿，对脑水肿不利乳酸蓄积，加剧代谢性酸中毒21镁的临床价值越来越受到关注，扩张冠脉，改善心肌供血惊厥、扭转性室速，镇痛、麻醉、神经保护作用，但在疼痛、中风、蛛网膜下腔出血治疗的作用需进一步证明。镁——Mg22镁——Mg1.改善先兆子痫和子痫的临床症状；对早产儿有神经保护作用，可考虑出生前使用。2.镁与哮喘：扩张支气管。231979年美国百特公司RS中加入醋酸醋酸林格氏液（ARS）又称勃脉力A平衡液的重大进展：醋酸的优越性临床实践评价不含Ca2+―近代医学认为Ca2+几乎涉及所有生命活动不含HCO3-第三代：醋酸林格氏液―又经历了将近半个世纪（！）回顾人体体液分布细胞外液代用品的发展历史2425四、对“乐加”的评估26组成成分比较成分GSNSRSLRSARS乐加ECFNa+—154147131140140145K+——455.244.1Ca2+——4.52—1.52.4Mg2+————311Cl-—15415611198115117HCO3-————乳酸28—醋酸27—醋酸2524葡萄糖5%————1%渗透浓度77.8308311274294304310乐加是比较理想的ECF代用品27临床多中心研究的基本结论具有LRS相同药效,优于LRS渗透浓度正常（274与304）Na+正常（131与140）优于ARS（勃脉力）含Ca2+适应证宽肝功能障碍病人急症、老年病人…28发展趋势ECF代用品临床应用现状NS、RS、LRS习惯性用药占主导地位与液体治疗要求相悖ARS正在（必然）取代LRS及RS29需进一步研究（探讨）的问题最佳血糖水平（“NICE-SUGER”）NEnglMed2009,1283～97高血糖，低血糖110～180mg/dl争议与研究（围术期血糖调控）—标准与方法30乐加优越性的临床验证醋酸体内代谢—体内过程、代谢产物醋酸过量(?)的副作用(？)肝功能障碍、小儿、老年、危重病人的对比研究对RBC影响的对比研究31“临床工作向前一步就是科研”确定目标（明确目的）建立方法（分组与指标）积累资料统计分析撰写论文—赋予临床工作以学术水平做“有心人”32五、液体治疗的临床实用—液体治疗“三步曲”33临床医师能一步到位吗？至少要走“三步”液体治疗“三步曲”—个人观点、供参考与讨论提供最佳的液体量及种类34定性定量监测动态调整液体治疗“三步曲”35掌握原发病目的：判定水、电、酸碱、渗透失常的特性与治疗临床常见情况急性腹膜炎—细胞外液丢失、非功能性ECF增加以补充ECF液为主（一）第一步：定性—掌握原发病及病程方向36创伤—细胞外液丢失、非功能性ECF增加（体液潴留）血液丢失补充ECF液，血浆，酌情输血幽门梗阻—低K+、低Cl-、代谢性碱中毒注意补Cl-、纠碱，酌情补K+37掌握病程（治疗过程）—已补充液体的量与种类目的：液体补充的连续性警惕医源性体液失衡医源性酸碱失衡医源性渗透浓度失衡…38正常生理需要量非正常丢失量体液在体内再分布（第三间隙潴留量）血管扩张量出血量（二）第二步：定量—计算液体补充量（输液量）—择期与手术、一般与病例—特殊急诊39输液量=正常生理需要量（术前禁饮食）+非正常丢失量手术创伤、体液丢失、创面蒸发…出血+血管扩张量（椎管内麻醉、全麻）Ⅰ、择期手术、一般病例—术前无明显体液失常的病例401、正常生理需要量（禁饮食）体重需要量（ml/kg·h）第一个10kg第二个10kg以后每10kg4ml/kg·h（40×h）2ml/kg·h（20×h）1ml/kg·h（1×kg×h）时间计算禁饮食→术毕（h）计算方法“4-2-1”法则70kg正常需要量约110ml/h（2600/24h）41颅脑手术很少胸腔、下腹部手术略多—4～8ml/kg腹腔（上腹部）手术最多—10～15ml/kg手术创伤导致的丢失量—与部位相关2、非正常丢失量42不显性失水增加—体温、室温、出汗、呼吸…酌情补充引流、瘘…—计量补充其他非正常丢失出血量出血量计算（称重法）有指征输入全血43椎管内麻醉、全身麻醉等血容量/血管床容积比例失调估计相对减少5～7ml/kg3、血管扩张量（体液再分布）44举例：女性,70kg,择期行子宫切除手术，术前禁饮食6h,入室至送病房4h,腰硬联合麻醉,失血约300ml总结择期手术液体补充量=正常生理需要量+手术创伤丢失量+血管扩张量+出血45正常生理需要量（4×10）+（2×10）+（1×50）×10=1100ml术中非正常丢失量：下腹部中等手术5（4～8）ml×70=350ml血管扩张量：导致BV相对减少约400ml--------------输液量约为1800ml-----------------出血约300ml，酌情补充46术前累计丢失量—正常需要量+如何判断？—脱水程度：轻、中、重与术前液体治疗相衔接—已补充的量和种类Ⅱ、急诊手术、危重特殊病例—与择期手术差别明显、定量困难非正常丢失量47术中非正常丢失量手术创伤血管扩张量创伤、炎性渗出…第三间隙潴留（非功能性ECF↑）出血量（创伤…）48临床输液建议输液量—计算+动态监测输液种类—定性+实验室监测49定性是方向定量是估计监测是验证治疗是否达到预期治疗效果—量与种类是否准确及时调整治疗方案（三）第三步：监测50Ⅰ（级）：常规（一般）—必需做到Ⅱ（级）：高级（危重）—力争做到Ⅲ（级）：研究（探索）—酌情做到监测分级（按病情需要）51临床观察—皮肤弹性、色泽及温度，静脉充盈度HR、BP（NIBP）Ⅰ级：常规监测—易做到、有价值、特异性差、强调综合判断52尿量（尿比重）血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）脉搏血氧饱和度（SpO2）电解质、酸碱分析53Ⅱ级：重症、疑难病例以压力为指标有创血压（IABP）中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）左房压（CAP）…54反映心功能与容量的相对关系压力监测能否反应容量心室顺应性二尖瓣功能气道压力血管阻力讨论意义55心排血量（CO）心室舒张末期容积（VEDV）LVEDV（超声图）RVEDV（漂导）对容积（量）监测的评价判断心脏容量的有效指标对液体治疗量更具有判断价值以容积（量）为指标讨论56动脉血酸碱气体分析晶体、胶体渗透压（浓度）血乳酸、血糖凝血功能（凝血因子、血小板等）实验室监测57评价酸碱平衡强离子差（SID）总弱酸浓度（ATOT）Ⅲ级：研究性监测58评价液体容量每搏量变异（SVV）—建议列为Ⅱ级监测经食道超声心动图—可有效评估心脏充盈程度评价微循环状态微循环镜胃粘膜pH（pHi）59六、展望60完善提高血浆代用品—溶媒、保留时间、副作用…第四代ECF代用品—标志：加入HCO2-血液代用品(带O2液)研究有所突破—已进入临床试验阶段61临床监测的进展—定量更为实时准确进入细胞内体液平衡的新领域！知之甚少调控更少任重道远62谢谢大家