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第十四章抽搐一、概念[1]抽搐是指四肢、躯干和〔或)颜面骨骼肌非自主的强直与阵挛性收缩，是神经科常见的症状之一。可由脑部、全身性疾病或神经症所致。临床分类按照是否由脑部神经元异常放电引起分为痫性抽搐、非痫性抽搐两类。痫性抽搐类型有:全身性强直阵挛性抽搐；全身强直性抽搐；全身阵挛性抽搐；全身阵挛性抽搐；局限性痫性抽搐。非痫性抽搐类型有：手足抽搐；癔症性抽搐。现在临床抽搐的概念是一组症状群，不是一种疾病，包含以下症状：阵挛：一组肌肉节律性单向性一连串收缩与松弛。肌阵挛：特指一组肌肉急速收缩，节律和幅度不规整，分布不对称，不同步。强直：一组肌肉持续收缩。痫性抽搐或低钙、低镁、呼吸性碱中毒等引起的间歇性强直。痉挛：一组肌肉强直样收缩，通常指癫痫患者的全身肌肉收缩。强直阵挛：肌群收缩表现为强直性和阵挛性先后出现。临床癫痫或惊厥时的表现。抽搐反复发作时可伴有意识障碍，亦可有感觉、情感、行为和自主神经功能的异常。二、原因与发病机制（一）病因引起抽搐发作的病因很多，可分为特发性与症状性。1.特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致，多为遗传因素引起。2.症状性（1）脑部疾病1)感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。2）外伤：如产伤、颅脑外伤等。3）肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。4）血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。5）寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。6）其他：①先天性脑发育障碍。②原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。（2）全身性疾病1）感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。2）中毒：①内源性，如尿毒症、肝性脑病；②外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。3）心血管疾病：高血压脑病或阿斯综合征等。4）代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。5）风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。6）其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。（3）神经症癔症性抽搐或惊厥。（二）发病机制1.痫性抽搐发病机制见图14-1。2.非痫性抽搐发病机制见图14-2。三、诊治流程（一）紧急评估与急救1.气道查看并判断气道有无阻塞。侧卧位、面向一侧，清除气道异物，可以防止误吸和窒息。2.呼吸：查看并判断有无呼吸，呼吸的频率和节律。无呼吸，启动心肺复苏。3.循环：检查脉搏、心率、血压的情况。如无循环，启动心肺复苏。4.神志：是否伴有意识丧失，并评分（表14-1）。表14-1格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应得分言语反应得分运动反应得分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4对疼痛刺激能定位5刺痛睁眼2言语错乱3对刺痛有躲避反应4无睁眼1仅有发声2刺痛时肢体屈曲（去皮质状态）3无反应1刺痛时肢体过伸（去大脑状态）2无反应15.体温高热惊厥患者，首先控制体温。6.控制抽搐抽搐时间超过5分钟，需要尽快控制抽搐。首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过2～5mg/min），如无效10分钟后再给药一次。（二）进一步问诊/检查1.询问病史抽搐的全过程:①抽搐最初发作的年龄。②有无诱发因素,情绪、饮食、疲劳和月经等之间的关系。③抽搐发作有无先兆，如躯体麻木、眼前闪光、视物模糊、耳鸣、怪味、胃气上升等，也应通过家人或目击者询问患者发作时有无潮红、瞪视、无意识的动作和语言等。④是全身性抽搐还是局限性抽搐，如为全身性抽搐应问及从何处开始，又如何波及全身。⑤抽搐时症状，有无肢体伸直、屈曲、阵挛，有无全身旋转动作，有无口吐白沫和血沫、大小便失禁;有无眼、颈、躯干向一侧旋转，有无跌倒、跌伤、舌咬破和尿失禁等情况。抽搐时有无意识丧失，如有意识障碍，应询问持续时间。⑥抽搐发病后症状，有无昏睡、头痛和肢体瘫痪等。发作间歇期有无症状。⑦抽搐前病史，病前有无脑部炎症性疾病，脑血管病、遗传性疾病、头部外伤等。抽搐前有无用药史，例如某些抗精神病药物等。抽搐发作的频率，应询问自发作以来的发作频率，以及过去的治疗和效果等。2.体格检查对于抽搐发作期患者，应检查发作的起始部位，侵及的肌肉和肌群，是局限性抽搐发作还是向其他部位逐渐扩展，或起始时即为全身性抽搐。肢体抽搐发作的扩展顺序，有无强直、阵挛，有无全身性旋转动作，有无模仿性动作和重复性语言，抽搐时是否伴有震颤、舞蹈样和手足徐动样动作。观察抽搐发作的频率、幅度、节律。有无某种特殊的姿势。精神因素对抽搐发作频率的影响有无意识障碍和精神异常，是否存在脑膜刺激征，注意患者抽搐发作时的眼位变化，是否伴有瞳孔的异常，眼睑和睑裂的变化。3.实验室检查（1）血气分析根据检查结果，三步法判断患者是否存在呼吸性碱中毒：第一步：pH≤7.35为酸中毒，pH≥7.45为碱中毒。第二步：pH值和PaCO2同向改变（PaCO2增加，pH值也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步：1正常PaCO2为40mmHg；PaCO2每改变10mmHg，PH值改变0.08±0.02，按此比例改变，为单纯性酸/碱中毒。2实际PH值低于理论PH值--存在代谢性酸中毒；实际PH值高于理论PH值--同时有代谢性碱中毒。呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH值升高（7.45）。此类患者因为钙离子进入细胞内，导致游离钙减少。常因精神性过度通气/代谢性过程异常/乏氧性缺氧/中枢神经系统疾患/革兰阴性杆菌败血症/人工呼吸过度/妊娠等原因引起。表现为手、足、面部特别是口周麻木并有针刺样感觉,胸闷、胸痛、头昏、恐惧，甚至四肢抽搐,呼吸浅而慢。(2)其他：血常规能够明确是否存在感染，肝肾功能检查能够了解是否存在肝性脑病等，电解质（含钙）了解是否低钙，既往有服用抗癫痫药物史者，应检查抗癫痫药物浓度。（3）影像检查：脑CT或脑MRI了解颅内是否存在引起抽搐的器质性病变。头部MRI癫痫平扫并海马相检查、功能磁共振波谱和PET检查可用于癫痫源的综合定位。（4）脑电图：通过脑电图检查可以了解脑部异常放电的情况，是癫痫确诊的确切依据之一，是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法。该方法通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态。50%以上的癫痫患者在发作间期可见到癫痫样放电，出现棘波、尖波、棘慢波综合、多棘波以及尖慢波综合等。重复脑电图检查，或应用过度换气、闪光刺激、剥夺睡眠、睡眠诱发等方法可提高脑电图检查结果的阳性率。如果在发作时脑电图完全正常，则癔病性发作的可能性更大。电视录像-脑电同步监视系统有助于癫痫和癔病性发作的鉴别。（三）癫痫持续状态在引起抽搐的诸多疾病中，癫痫是最主要的一类，癫痫中临床较多关注的是癫痫持续状态。不仅仅因为他是一种急重症，更因为人们对他的新的认识。1.定义传统定义：国内目前广泛使用的SE定义是“短时间内频繁发作，全身性发作在两次之间意识不恢复，单次发作至少持续30分钟以上”。但是，长期以来国际癫痫学界就这个问题一直没有达成共识。例如有人认为发作5分钟就需要积极干预，有人说10分钟，定义认为30分钟才算持续状态。最学者给了癫痫持续状态一个新定义,[2]癫痫持续状态是由于终止癫痫的机制失灵或有了新的致痫机制，导致了异常久（t1）的痫性发作。这有可能对脑造成持久性的损伤（发作持续t2以后），可能的损伤包括：神经元死亡、神经元损伤、神经元网络改变。依发作类型和发作持续时间不同，造成的损伤也各异。笔者对新定义的理解时间t1(time1)：超过这个之间，痫性发作很有可能会一直持续下去。t2(time2)：指的是可能会出现永久性损伤（即上面列的神经元死亡什么的）的持续时间。然而，癫痫发作类型复杂，癫痫持续状态可分为惊厥性和非惊厥性两大类，然后又可以分为几十类，因此t1,t2没有一个统一的时间。什么状态为痫性发作这种类型发作的临床征象没有停止，换句话说，即临床发作没有停止；两次临床发作的间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线。2.分类癫痫持续状态临床分为非难治性癫痫持续状态、难治性癫痫持续状态、恶性难治性癫痫持续状态。癫痫持续状态发生后，用足量的2～3种一线抗癫痫持续状态的药物（安定，苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝安定等）治疗后发作仍然没有停止，持续1小时以上的称为难治性癫痫持续状态。恶性难治性癫痫持续状态则是指即使多种抗癫痫和药物诱导昏迷等治疗后，患者的发作仍然没有停止，且持续数周甚至数月，这种情况见于约20％的成年难治性癫痫持续状态，称为恶性难治性癫痫持续状态。难治性癫痫持续状态占成人癫痫持续状态的9％～40％，在儿童癫痫持续状态中高达70％。另外一种分类方式将癫痫持续状态分为惊厥性癫痫持续状态、非惊厥性癫痫持续状态。非惊厥性癫痫持续状态是一种持续的痫性发作电活动和无抽搐的临床症状的状态。可以定义为某种程度上的行为和/或精神心理过程改变，伴随脑电图上连续癫痫样放电。虽然此类没有癫痫没有抽搐，但是因为其临床发作具有隐蔽性，容易误诊，因而在此叙述。非惊厥性癫痫持续状态的3种临床表现包括意识改变、精神异常、行为异常，诊断的3要素包括反复的临床发作、脑电图痫样放电、抗癫痫药物有效。所有癫痫持续状态患者在临床发作停止后20～30分钟仍有意识障碍时，应该接受脑电图检查，因为20%的病人在早期治疗后转变成非惊厥性癫痫持续状态。3.治疗（1）非难治性癫痫持续状态保持呼吸道通畅，如果有代谢异常则需要进行血气分析，吸氧，心电图和血压监测也是必要的。必要时静脉补糖和维生素，了解抗癫痫药物血浓度水平，进行肝肾功能测定，血生化的检查也是必要的。同时还需要迅速确定癫痫持续状态的病因（证据水平：好的临床实践验证）终止发作:安定、苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝西泮。（2）难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，治疗的目标是实现临床发作的终止和脑电图上痫样放电的消失。由于脑部和全身并发症的风险增加，因此，这类患者首先要应用麻醉剂量的咪达唑仑、异丙酚。由于没有强有力的证据证实首选麻醉药，因而，麻醉药在治疗失败后才应用。参考文献1.吕传真,周良辅.实用神经病学[M].上海:科学技术出版社,2014:309-311.2.EugenTrinka,HannahCock,HannahCock,etal.Adefinitionandclassificationofstatusepilepticus-ReportoftheILAETaskForceonClassificationofStatusEpilepticus.Epilepsia.2015,56(10):1515-23.