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护理业务查房日期：16-4-29地点：老年科主持人：朱晓英主查人：凌雪梅参加者：传阅：题目：心律失常（入院第9天）床号：1906床姓名：邢瑞敏性别：女年龄：85岁诊断：1.心律失常（室性早搏，室速，房性早搏）2.高血压病3级，极高危3.高脂血症4.骨质疏松一、病史汇报（凌雪梅）因“反复发作性心悸1年，加重1月”于16年4月21日11：30门诊步行入院。患者于1年前患者无明显诱因下出现发作性心悸不适，伴胸闷，数月或数周发作一次，未予重视。近1月来发作逐渐频繁，可一天发作数次，有时持续数分钟不缓解，仍无明显胸痛不适，遂来我院门诊就诊，查动态心电图：全程基础心律为窦性心律，平均心率67ｂｐｍ，最小心率38ｂｐｍ，最大心率107ｂｐｍ，室性早搏5个，有1阵室速，房性早搏3337个，有3阵房速，有200阵房性二联律和17阵房性三联律。为进一步诊治，门诊拟心律失常于16年4月21日11：30步行入院。入院时测体温：36.6°，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：125/70mmHg,遵医嘱予二级护理，低盐低脂普食，治疗予控制血压（安搏维），改善微循环（丹参酮），抗血小板聚集（拜阿斯匹林），调脂（立普妥），助眠（艾司唑仑），营养心肌（参松养心胶囊）为主。患者防跌评分9分，予启动防跌监控程序，各项措施落实中，专人陪护中，加强安全宣教。患者发病以来，精神可，胃纳正常，两便正常，夜眠可，体重无明显下降。患者有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，现服用苯磺酸氨氯地平控制血压。患者有骨质疏松病史多年，无明显疼痛不适，现服用骨化三醇治疗中。患者有高脂血症病史多年，目前服用立普妥调脂治疗中。药物过敏史：头孢唑林钠4－21BNP:223pg/ml氯：109mmol/L,D-二聚体：1.0ug/ml糖化血红蛋白：7％4－19动态心电图：全程基础心律为窦性心律4-22心超：1.主动脉硬化，升主动脉增宽,主动脉无、左冠瓣钙化2.主动脉瓣口血流速度偏快，主动脉瓣关闭不全（轻中度）3.左室心肌顺应性降低二、体格检查（凌雪梅）一般情况：体温：36.5℃口温脉搏：62次/min呼吸：19次/min血压：102/60mmHg专科体检：听诊：心率：62次/分心律：心律齐心音：正常三、病史采集（凌雪梅）患者神志清，呼吸平稳，能对答，精神可，小便正常，大便干结。近期心率波动在48－72次/分，可及早搏2-4次/分，律齐，无心脏杂音，血压波动120-130/65-77mmHg。腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。四、健康宣教（高玉琴）1.心理护理：1）引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活新趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。2）向患者及家属介绍疾病的相关知识，应鼓励家属多与其沟通交流，给予关心、爱护，树立战胜疾病的信心。3）每日早晚病室注意通风，绝对卧床休息，保证充足睡眠，注意保暖，避免受凉。4）注意休息和饮食，宜清淡、避免饱餐，戒烟酒，不饮浓茶或咖啡。2.饮食护理：指导患者食低盐低脂，饮食宜清淡易消化，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。避免暴饮暴食，避免粗糙刺激性食物。3.药物指导：指导患者按医嘱用药，指导家属及陪护人员观察药物作用、副作用、及药物不良反应等，应立即告知医护人员。遵医嘱按时按量服用药物，不得随意减量。使用拜阿斯匹林（抗血小板聚集）注意观察牙龈、皮肤粘膜有无出血、大便颜色有无异常。4.疾病指导：1）功能锻炼：适当抬高下肢，可由小关节到大关节进行活动按摩，注意皮肤颜色、温度。2）合理饮食，养成良好排便习惯；积极控制原发病；戒烟酒。5.安全宣教：床上不摆放杂物尤其是锐利的物品，拉起两侧床栏，专人陪护，下床穿防滑拖鞋，有人搀扶，防止跌倒，确保患者安全。五、护理诊断（唐爱凤）现存的护理问题：1、舒适改变――与疾病需卧床休息有关2、活动无耐力---与心律失常引起的胸闷、心悸有关3、知识缺乏---与与缺乏疾病相关知识有关潜在护理问题：1、便秘――与生活习惯改变有关2、体温异常――与长期卧床，肺部感染有关3、有跌倒的可能――与疾病有关4、出血倾向――与服用拜阿司匹林有关潜在并发症：1、猝死2、恶性心律失常4、心力衰竭5、心肌梗死六、护理措施（蔡时萍）1、病情观察1）观察患者神志，生命体征的变化,严密观察心电图尤其是心率、心律、血压的变化，出现异常及时通知医生.2）观察两便情况：观察尿液大便的色、质、量，如排便异常可适当应用缓泻药物，避免用力排便，指导患者按摩腹部，促进肠蠕动。适当进食粗纤维食物及新鲜的水果蔬菜。3）观察输液肢体有无红肿热痛等静脉炎现象的发生。保持输液通畅，防止补液外渗，及时更换补液，排除输液故障，经常更换注射部位。按时巡视病房，听取患者主诉。4)患者长期卧床，防止下肢静脉血栓的形成，有无疼痛，查看肢体皮温，肢体脉搏等。指导患者床上运动，取舒适的体位，经常更换体位。2、药物观察：1）患者服用拜阿斯匹林时应观察患者牙龈有无出血及皮肤粘膜有无出血点。3、安全护理防跌倒评估表评分为9分，进行防跌倒跟踪监控同时作好防护措施。床上不摆放杂物尤其是锐利的物品，专人陪护，下床穿防滑拖鞋，有人搀扶，防止跌倒，确保患者安全。4、基础护理：保持病室环境安静，整洁，各项操作动作轻柔，限制探视人数，为病人提供一个良好的休息环境，同时减少交叉感染。5、心理护理：给予心理支持，保持乐观，平和，良好的情绪，避免情绪波动等。七、理论知识回顾1、正常窦性心律的心电图特点？（解维伊）答：P波顺序出现，形态正常，频率60－100次/分，P－R间期在0.12～0.2秒之间，而且恒定，P－P间距相差小于0.12秒。2、何谓心力衰竭？（张莹）答：心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需求，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。3、室性期前收缩心电图有哪些特点？（唐爱凤）答：室性期前收缩心电图特点为：提前出现的宽大畸形（时限常＞0.12秒）的QRS波群，其前无P波。ST段和T波的方向与主波方向相反。期前收缩后多见完全代偿间歇。4、房性期前收缩心电图有哪些特点？（蔡时萍）答：房性期前收缩心电图特点为：提前发生的P波，其形态与窦性P波稍有差别。提前的P波后继以形态正常的QRS波。期前收缩后常可见不完全代偿间歇。5、急性心肌梗死的早期发现（解维伊）（1）突然严重的心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效并伴有胃肠道症状者，应立即通知医师，并加以严密观察。（2）心电图检查S-T段一时性上升或明显下降，T波倒置或增高。6、心肌梗死的常见并发症（孙吉）答：1)心源性休克2)乳头肌功能失调或断裂3)心脏破裂4)附壁血栓形成5)心室壁瘤6)心肌梗死后综合征7、心肌梗死的定位诊断（刘文进）1）V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死2）V3～V5导联示局限前壁心肌梗死3）V1～V5导联示广泛前壁心肌梗死4）II、III、aVF导联示下壁心肌梗死5）I、aVF导联示高侧壁心肌梗死6）V7～V8导联示正后壁心肌梗死7）II、III、aVF导联伴右胸导联、ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。8、骨质疏松并发骨折的原因及类型（高玉琴）答：骨质疏松症骨折发生多在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中，即使没有明显较大的外力作用，便可发生骨折。骨折发生部位为胸、腰椎椎体、桡骨远端及股骨上端。八、护理查房汇总本次查房优点：通过这次查房，对心律失常知识进行了系统的回顾，大家专科理论准备充分，关于心律失常的理论知识准备充分，回答较全面。本次查房不足：1．针对患者无法正常交流，健康教育方式不够妥当。2．临床观察重点及护理欠缺，其他疾病的理论知识及护理措施也应加强。3．护理措施过于笼统，如心理护理没有针对该患者及其家属的需求进行有针对性的护理。如何改进：1.查房先了解该患者的一般疾病，了解后系统的回顾理论知识，再根据患者所患的疾病进行全面的宣教，根据患者的实际情况进行有效宣教。2.要加强专科知识的积累，系统而全面的做好宣教。3.加强与患者及家属的沟通，了解其心理需求，做到有针对性的沟通交流，并加强患者及家属的疾病宣教工作，告知老年慢性病坚持长期规律治疗的重要性，延缓疾病的发展。学会观察和学习疾病的症状与体征，根据患者的症状与体征提供有针对性的护理诊断及护理措施。