4胎位异常

第三节Purpose:掌握:临床表现诊断依据处理原则分类1、胎头位置异常持续性枕横位持续性枕后位面先露额先露高直位••前不均倾位2、胎先露异常臀先露persistentocciputtransverseposition左枕横位LOT右枕横位ROTpersistentocciputposteriorposition左枕后位LOP右枕后位ROP一.持续性枕后位、枕横位[etiology][etiology]1、骨盆异常2、其他：宫缩乏力前置胎盘胎儿过达过小[diagnosis]1、clinicalfindings：协调性子宫收缩乏力宫口扩张缓慢自觉肛门坠胀及排便感活跃期晚期及第二产程延长2、abdominalexam：胎背偏向母体后方或侧方，易触及胎儿肢体3、肛门检查或阴道检查：枕后位（LOP，ROP）:胎头矢状缝位于骨盆斜径上耳廓朝向骨盆后方枕横位（LOT，ROT）胎头矢状缝位于骨盆横径上耳廓朝向骨盆侧方4、B-scan能准确探清胎头位置[分娩机制]mechanismoflabor1、枕左（右）后位：•胎头俯屈较好•胎头俯屈不良2、枕横位多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。[对产程及母儿影响]1、affectonlaborcourse：继发性宫缩乏力、产程延长、2、affectonmother：手术助产、软产道易损伤，产后出血、感染、生殖道瘘。3、affectonfetus：胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡率增高[manegement]骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。1、firststage：严密观察产程进展，变化。潜伏期：保证产妇充分营养与休息；向胎背对侧侧卧。若宫缩不佳-人工破膜、静点缩宫素胎儿窘迫——剖宫产2、secondstage：宫缩屈髋加腹压用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出3、thethirdstage：防产后出血，软产道裂伤，新生儿监护，预防感染。二、胎头高直位sincipitalpresentation分类：高直前位occipitopubicposition高直后位Occipitosacralposition[diagnosis]1.临床表现：胎头不下降或下降缓慢，宫颈扩张缓慢产程延长。2.腹部检查高直前位--胎背靠近腹前壁，胎心位置稍高高直后位--胎儿肢体靠近腹前壁，3.阴道检查矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位前囟在耻骨联合后，后囟在骶骨前高直后位前囟在骶骨前，后囟在耻骨联合后4.B-scanMechanismoflabor高直前位→枕前位→阴道分娩或胎头无法入盆→剖宫产高直后位→剖宫产[treatment]高直前位如胎儿小，可试产。高直后位：剖宫产。三、前不均倾位anteriorasynelitism•枕横位的胎头以前顶骨先入盆称前不均倾位。[diagnosis]1、临床表现--产程长，尿潴留，宫颈水肿胎膜早破2、腹部检查：胎头不易入盆3、阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上，盆腔后半部空虚。4.剖宫产术中见-前顶骨与骨盆前壁紧贴。Mechanismoflabor前顶骨先入盆，后顶骨无法下降入盆---C.S后顶骨先入盆，前顶骨滑下耻骨联合后方成均倾姿势。[treatment]一当确诊，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快剖宫产。四、面先露（颜面位）多于临产后发现。以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位。以颏左前、颏右后多见。诊断1.腹部检查：2.肛门检查及阴道检查：3.B超检查：分娩机制处理1.无头盆不称、产力良好——自然分娩2.继发性宫缩乏力，第二产程延长——产钳助产3.头盆不称、胎儿窘迫——剖宫产4.胎儿畸形——宫口开全后穿颅术六、臀先露breechpresentation臀先露是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3-4%。阴道分娩困难，脐带脱垂多见，围产儿死亡率是枕先露的3~8倍。臀先露以骶骨为指示点，骶左前位（LSA）骶左横位（LST）骶左后位（LSP）骶右前位（RSA）骶右横位（RST）骶右后位（RSP）[etiology]1.胎儿发育因素2.胎儿活动空间1）双胎、多胎2）羊水过多或过少3）经产妇、子宫畸形4）脐带过短5）骨盆狭窄[classification]1、单臀先露或腿直臀先露；frankbreechpresentation2、完全臀先露或混合臀先露completebreechpresentation3、不完全臀先露incompletebreechpresentation[diagnosis]1、临床表现--肋下圆而硬的胎头。子宫收缩乏力，产程2、腹部检查--子宫呈纵椭圆形，未衔接--耻骨联合上胎臀，胎心脐衔接--胎臀耻骨联合下，胎心在脐下3、肛门检查及阴道检查--触胎足、胎膝；4、B型超声检查阴道检查：宫颈扩张程度有无脐带脱垂臀先露的类型Mechanism：胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出，以RSA为例。1、胎臀娩出：1）粗隆间径衔接骨盆入口右斜径，2）胎臀下降，内旋转45°，粗隆间径与骨盆出口前后径相一致。3）后臀—前臀娩出4）双腿、双足娩出5）胎体外旋转，胎背转向前方或右前方。2、胎肩娩出：1）双肩径衔接入口右斜径或横径，2）前肩向右旋转45°双肩径与骨盆出口前后径一致。3）后肩及后上肢从会阴前缘娩出，前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。3、胎头娩出：胎头矢状缝衔接入口左斜径或横径下降，俯屈，胎头娩出。[对产程及母儿影响]1、对产程的影响2、对母体的影响：胎膜早破、宫缩乏力，产褥感染、产后出血、宫颈裂伤。3、对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫甚至死亡、新生儿窒息、臂神经损伤及颅内出血。[处理]1、妊娠期：妊娠30周后----应予以纠正。1）胸膝卧位：每日2次，每次15分钟。2）激光照射或艾灸至阴穴。3）外转胎位术：妊娠32-34周可行外倒转术2、分娩期：（1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等（2）决定阴道分娩的处理：1）第一产程：避免胎膜破裂，少肛查，不灌肠；防脐带脱垂；“堵”臀位，每15-20分钟听胎心一次。2）第二产程：导尿初产妇会阴侧切术a、自然分娩：极少见；b、臀助产术：脐部娩出--胎头，最长不能超过8分钟；c、臀牵引术：一般情况下应禁用。臀助产术要领１、上肢助产１）滑脱法２）旋转胎体法２、胎头助产防止产后出血有软产道损伤及时缝合预防感染。3）第三产程七、肩先露（横位）shoulderpresentationetiology1.多产妇2.未足月胎儿3.胎盘前置4.子宫畸形或肿瘤5.羊水过多6.骨盆狭窄diagnosis1.腹部检查：子宫呈横椭圆型，胎心在脐周两侧最清楚。2.肛门检查及阴道检查：肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。3.Ｂ型超声检查对产程及母儿的影响1.对产程的影响2.对母体的影响--宫缩乏力；胎膜早破3.对胎儿的影响；忽略性肩先露、病理性缩复环处理１、妊娠期胸膝卧位、激光照射（或艾灸）至阴穴。外倒转术２、分娩期根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等决定分娩方式。1.足月活胎有产科指征（狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史）——临产前剖宫产。2.初产妇、足月活胎——临产后剖宫产。3.经产妇、足月活胎——剖宫产或内转胎位术助产娩出。4.出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象——剖宫产。5.胎儿已死，无先兆子宫破裂宫口近开全——断头术、碎胎术。八、复合先露胎先露部（胎头或胎臀）伴有肢体（上肢或下肢）同时进入骨盆入口，称复合先露病因经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠、羊水过多。诊断阴道检查与臀先露、肩先露相鉴别处理无头盆不称向脱出肢体对侧侧卧，肢体可自然缩回已入盆回纳后产钳助娩头盆不称明显、胎儿窘迫剖宫产