4脑血管疾病

脑血管疾病E-1脑血管疾病的高危因素高血压，血脂异常，糖尿病，心脏病，吸烟，既往脑卒中、TIA，酒精滥用，年龄等大脑动脉环（Willis环circleofWillis）由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。☆☆短暂性脑缺血发作Transientischemicattack,TIA是由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍（注：眼动脉是颈内动脉的分支）。临床症状一般持续10~15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，可反复发作，每次发作的神经症状基本相同。影像学检查无责任病灶（注：超过3小时的95%有影像学和病理改变）。Atransientischemicattackisafocaldisturbanceofthecerebralcirculation,frequentlyrepetitive,resultinginaperiodofimpairedfunctionlastingforashortperiod(anythingfromafewminutestotwenty-fourhours).Attackscanoccurinthecarotidand/orvertebralarteryterritories.跌倒发作dropattack椎-基底动脉系统TIA引起脑干网状结构缺血可引起跌倒发作，表现为突然出现双下肢无力而倒地，但可随即自行站起，整个过程中意识清楚。脑梗死cerebralinfarction（缺血性脑卒中cerebralischemicstroke）因脑部血液循环障碍（如血栓、栓塞、低血压），缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。不同部位脑梗死的临床表现（帮助定位）责任血管供应部位临床表现颈内动脉系统（前循环）颈内动脉分出眼动脉同侧Horner征，单眼一过性或永久失明，颈内动脉搏动减弱或消失，血管杂音大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血梗死症状，或分水岭梗死症状大脑中动脉大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，豆纹动脉营养尾状核，豆状核，内囊膝和后肢的前部对侧偏瘫、偏身感觉障碍（上肢重于下肢）、同向性偏盲，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍，不同程度的意识障碍大脑前动脉顶枕沟前的半球内侧面，尾状核，豆状核前部，内囊前肢对侧偏瘫（下肢重于上肢），轻度感觉障碍，优势半球受累可出现Broca失语，可伴尿潴留或尿失禁椎-基底动脉系统（后循环）大脑后动脉颞叶、枕叶的内侧面，间脑等对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球受累可出现失读、命名性失语，非优势半球受累可出现体象障碍，丘脑综合征，红核丘脑综合征，Weber综合征椎动脉小脑后下部，延髓延髓背外侧综合征（具体见下）基底动脉小脑，脑桥晕眩，恶心，呕吐，眼震颤，复视，构音障碍，吞咽困难，共济失调，意识障碍，中枢性高热、应激性溃疡等，脑桥前下部综合征，闭锁综合征，基底动脉尖综合征Weber综合征（动眼神经交叉性偏瘫）大脑后动脉的中脑脚间支闭塞Unilaterallesionofmidbrain，表现为同侧动眼神经麻痹Ipsilateraloculomotornerveparalysis，对侧偏瘫contralateralhemiplegia，对侧面神经和舌下神经核上瘫。☆☆Wallenbergsyndrome（延髓背外侧综合征Lateralmedullarysyndrome，小脑后下动脉闭塞综合征）椎动脉的延髓支或小脑下后动脉阻塞所致，主要受损结构及临床表现：病例题脑血管疾病E-21.前庭神经核受损晕眩Vertigo、恶心呕吐nausea&vomiting、眼震颤Nystagmus2.疑核受累（CNIX，X，XI）吞咽困难Dysphagia，构音困难dysarthria，饮水呛咳3.病灶侧小脑性共济失调Ipsilateralataxia：醉汉步态，协调运动障碍，眼震颤，肌张力↓，构音障碍。4.交叉性感觉障碍Crossedsensorydisturbance：同侧头面部痛温觉障碍，对侧偏身痛温觉障碍5.交感神经下行纤维损伤病灶侧Horner征☆☆闭锁综合征Locked-inSyndrome（去传出综合征/状态de-efferentedstate）脑桥基底部basispontis病变所致，损伤与脑神经和脊神经运动有关的皮质脑干束corticonucleartract和皮质脊髓束corticospinaltract，使展神经核abducensnucleus以下运动神经冲动不能传出。主要见于脑干的血管病变，多为基底动脉Basilarartery脑桥分支双侧闭塞，而引起脑桥基底部双侧梗死bilateralinfarction。表现为“不吃、不喝cannotswallow、不语cannotspeak、不动”（注：失语、双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫quadriplegia等），与持续植物状态persistentvegetativestate极其相似。但患者意识清楚（注：∵大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害）cognitivelyintact（awareandawake），语言理解无障碍，可用睁闭眼、眼球垂直运动与外界交流Canonlyrespondbyverticalgazeandblinking（注：∵CNIII和CNIV功能保留）基底动脉尖综合征topofthebasilarsyndrome,TOBS基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。闭塞后临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为异常，可伴有记忆力丧失，病灶对侧偏盲或皮质盲，少数患者可出现大脑脚幻觉。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死atheroscleroticthromboticcerebralinfarction鉴别诊断1.脑出血、蛛网膜下腔出血SAH、脑栓塞cerebralembolism2.硬膜下血肿subduralhematoma或硬膜外血肿epiduralhematoma3.颅内占位性病变intracranialspaceoccupyinglesion：颅内肿瘤，脑脓肿缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄60+青壮年50~65各年龄，esp青壮年常见病因动脉粥样硬化各种心脏病高血压，动脉硬化动脉瘤，血管畸形TIA较多见少见少见无起病状态多在静态不定多在动态多在动态起病缓急较缓最急急急骤头痛多无少有多有剧烈呕吐少少多最多眼底动脉硬化可有动脉栓塞动脉硬化，视网膜出血玻璃体膜下出血偏瘫多多多无脑膜刺激征--可有明显脑脊液正常正常压力↑，含血压力↑，血性CT脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影☆☆脑梗的分层治疗原则原则：分型、分期为核心的超早期、个体化、整体化治疗1.一般治疗①保持呼吸道通畅、吸氧②调控血压：准备溶栓者血压应控制在SBP＜180mmHg，DBP＜100mmHg；另外血压持续升高SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg应降压。③控制血糖脑血管疾病E-3④降颅压：甘露醇，呋塞米，甘油果糖⑤防治消化道出血，深静脉血栓，感染，发热，水电解质紊乱2.特殊治疗①超早期溶栓治疗：有效抢救半暗带组织的治疗时间窗TTW☆☆：使用rt-PA溶栓应在4.5小时内或使用尿激酶UK溶栓应在6小时内②抗血小板聚集③抗凝④神经保护治疗⑤外科或介入治疗⑥康复治疗☆☆腔隙性脑梗死lacunarinfarction大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞occlusionofoneofthepenetratingarteriesthatprovidesbloodtothebrain'sdeepstructures.，形成小的梗死灶。常见发病部位有壳核putamen、尾状核caudate、内囊internalcapsule、丘脑thalamus和脑桥pons等。☆☆腔隙性脑梗死病变血管是直径100~200μm的深穿支，多为终末动脉，梗死灶为直径0.2~15mm的囊性病灶，呈多发性。临床表现：①纯运动性轻偏瘫；②构音障碍-手笨拙综合征；③纯感觉性卒中；④共济失调性轻偏瘫；⑤运动感觉混合性偏瘫。治疗类似动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，但不溶栓、不脱水。☆☆脑分水岭脑梗死cerebralwatershedinfarction,CWSI（边缘带梗死borderzoneI.）脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的10%。Infarctionthatislocalizedtotheborderzonesbetweentheterritoriesoftwomajorarteriesinthebrain.Itcomprisesapproximately10%ofallischemicstrokecases.☆☆分型：①皮质前型；②皮质后型；③皮质上型；④皮质下前型；⑤皮质下上型；⑥皮质下外侧型。治疗：首先要纠正低血压，补足血容量，其余同血栓性脑梗死。☆☆脑出血的常见部位：基底节区basalgangliaregion（esp壳核putamen）☆☆脑出血的常见血管：豆纹动脉Charcot'sartery;lenticulostriateartery☆☆脑出血的外科手术指征：①基底节区出血：壳核≥30ml，丘脑≥15ml；②小脑出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水；③脑叶出血血肿较大或由血管畸形引起。☆☆蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage的腰穿特点（最好在12小时内腰穿）：均匀一致的血性uniformbloodyfluid，压力增高，红白比700:1，与外周血相似☆☆蛛血首选检查手段：头颅CT蛛血的并发症再出血（病死率50%），脑血管痉挛，脑积水，癫痫发作，低钠血症等脑梗（有运动性失语）定位、定性诊断，诊断依据，进一步检查，治疗检查：血常规，肾功能，血糖，血脂，酌情做心电图、胸片、心超；CSF，头颅CT，MRI首选，脑血管造影，TCD，SPECT，PET……（其余见上）60岁男性，多年高血压史，烧饭的时候出现头痛，反复呕吐，跌倒，然后不能说话，右侧偏瘫，送医院，血压20/14kpa，脉搏100bpm，呼吸24bpm，意识不清，浅昏迷，检查发现双眼瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力0，右侧腱反射亢进，病理征脑血管疾病E-4阳性，右侧痛觉减退……定位定性诊断、诊断依据、进一步处理。诊断：左侧脑干出血？左侧内囊出血？进一步处理：①检查：头颅CT，头颅MRI，脑血管造影，CSF，血尿常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、心电图等②脑出血的治疗：卧床休息2~4周，保持呼吸道通畅，吸氧，抗感染；脱水降颅压，减轻脑水肿，调整血压，防止继续出血，减轻继发损害，促进神经功能恢复，防止并发症。重者外科治疗清除血肿。