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自发性高血压脑出血诊治要点（参照2015年AHA/ASA指南）一.观察重点：1.观察GCS评分、神志、瞳孔、肢体肌力等神经系统体征有无变化，并观察呼吸节律、血压等有无改变，警惕再出血可能。2.如出现颅压增高（神志改变加重、顽固性高血压、头痛、呕吐、视物模糊），应增加脱水强度，进行病因评估，汇报神外及ICU二值，必要时复查CT或告病危。3.若出现脑疝征象（意识障碍加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝，呼吸、心率减慢、不规则，血压不稳定），在循环稳定情况下应立即快速静滴甘露醇250ml、静推速尿20mg，开具CT单，同时告病危，必要时机械通气和血管活性药物维持呼吸循环稳定，汇报上级医生，并联系神经外科尽快行急诊手术治疗。4.若放置脑室外引流管，维持引流管通畅，观察引流量，并遵循手术医生意见按定压或者定量方式引流。5.若行去骨瓣减压术，减压窗避免受压，并观察减压窗张力变化。6.术后常见并发症：再出血、神经功能再损伤、脑积水（脑室内出血更常见）、颅内感染、癫痫发作二.术后处理要点：1.控制血压：如患者收缩压150-220mmHg，在没有降压禁忌征的情况下，快速降压维持收缩压在140mmHg左右，可改善预后，维持脑灌注压60-70mmHg;如患者收缩压220mmHg，持续性静脉泵注降压药，密切监测血压。，2.控制出入水量。3.脱水降颅压：甘露醇、白蛋白、速尿等，达到阶段性目标或者维持ICP20mmHg以下。4.激素治疗：不常规使用。当血肿周围有明确水肿时可考虑激素治疗（40mg甲强龙=200mg氢化可的松=7.5mg地塞米松），疗程根据病情而定。有脑干损伤、下视丘损伤、恶性脑水肿等情况可考虑大剂量激素冲击治疗。5.若出血破入脑室，在无禁忌征的情况下，常规行多次腰椎穿刺或放置腰大池引流管，引流血性脑脊液，测颅压、并行脑脊液常规及生化检查。6.出现癫痫，予以抗癫痫治疗(给予安定、咪唑安定或鲁米那控制发作，并给予丙戊酸钠等抗癫痫药物维持，监测血药浓度)。目前不主张常规预防性使用抗癫痫药物，癫痫好发部位损伤可考虑预防应用抗癫痫药物一周左右。7.动态监测电解质及渗透压水平，注意SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）、脑性耗盐（CSW）及皮质功能不全；血钠维持140-150mmol/L，渗透压维持300-320mOsm/L。严重低钠患者，每日监测血钠2-3次，血钠升高每日不超过10mmol/L。8.维持正常体温或适度低体温，有助于改善脑水肿。9.常规使用PPI防治应激性溃疡及消化道出血，定期复查胃液潜血。10.其他治疗：神经营养治疗；防治肺部、颅内及导管相关感染；维持血糖8-12mmol/L；密切监测出凝血功能、血小板计数；防治下肢深静脉血栓形成或肺栓塞；康复治疗。脑动静脉畸形（AVM）诊治要点一.观察要点：1.血压、呼吸；神志、瞳孔、肢体肌力、肌张力、生理反射、病理征、言语功能等神经系统症状和体征变化；有无抽搐和强直。2.术后常见并发症：出血、癫痫发作、正常灌注压突破（NPPB）、静脉或动脉血栓逆流、血管痉挛、神经功能缺损。二.术后处理要点（三低：低血压、低血容量、低代谢）1.严格控制血压：术后一周需严格控制血压，预防正常灌注压突破的发生，术后收缩压控制在比基础血压低10-20mmHg的水平。2.脱水降颅压。3.若患者出现烦躁，在排除脑出血等情况下，可适度镇静。4.预防癫痫发作。5.维持正常体温或头部适度降温，改善脑水肿。6.防治应激性溃疡及消化道出血。动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血诊治要点一.观察要点：1.Hunt-Hess分级1级无症状，或轻度头痛和轻度颈强直2级脑神经麻痹（如III、VI），中、重度头痛，颈强直3级轻度局灶性神经功能缺失，倦睡或意识模糊4级木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直5级深昏迷，去脑强直，濒死状态若有严重的全身疾患（如高血压、糖尿病、严重的动脉硬化、慢性梗阻性肺病）或动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加1级2.血压、呼吸；神志、瞳孔、肢体肌力、肌张力、生理反射、病理征、言语功能等神经系统症状和体征变化；有无抽搐和强直，头痛程度、呕吐次数，眼底检查。3.术后常见并发症：再出血、脑积水（SAH引起）、迟发性缺血性神经功能缺失（血管痉挛所致）、癫痫发作。二.术前处理：1.适度降压（收缩压小于160mmHg）。2.镇静（右美托咪定持续浅镇静）。3.镇痛：根据疼痛程度选择肌注非甾体类镇痛药或持续静脉使用阿片类镇痛药。4.止呕（舒欧亭、欧贝等）。5.PPI预防应激性溃疡。6.通便（杜密克15mlQD口服，开塞露塞肛）。7.尼莫同改善神经功能。8.丙戊酸钠预防性抗癫痫。9.适度脱水降颅压（颅压高时使用）。10.若短期内无法行介入栓塞或开颅夹闭手术治疗，可予短暂的止血治疗；若短期内需行手术治疗，为减少血栓形成，不予止血药物。11.若出血量大、破入脑室，引起梗阻性脑积水，需急诊行脑室外引流术。如果动脉瘤未处理，引流压需大于20—25mmHg，减少继续出血风险。三.术后处理要点：1.控制血压，收缩压维持于140-160mmHg(与齐教授商讨）。2.根据2012年AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南不推荐在血管痉挛前预防性保持高容量，如出血后3d-2w出现血管痉挛、脑缺血表现，需监测24h出入量，适度扩容，维持补液量3000-3500ml维持正常灌注。必要时行“三高治疗”（高血压、高容量、血液稀释）。3.尼莫同持续泵入用于改善神经功能预后。4.镇痛：根据疼痛程度选择肌注非甾体类镇痛药或持续静脉使用阿片类镇痛药。5.脱水降颅压。6.丙戊酸钠预防性抗癫痫治疗。7.腰椎穿刺或腰大池穿刺置管引流血性脑脊液，减轻头痛、血管痉挛及脑积水发生；如出现交通性脑积水，需行脑室腹腔分流术。8.行介入栓塞治疗时，若术中置入支架，术后需行抗凝或抗血小板治疗。9.其他：防止肺部、颅内及导管相关感染；神经保护及营养支持；预防应激性溃疡及消化道出血。