4腹部断层解剖.

卫生部规划教材第四章腹部编者黄文华徐玉东宋彬王吉锡朱勇杰南方医科大学解剖教研室哈尔滨医科大学解剖教研室四川大学华西医院放射科哈尔滨医科大学解剖教研室哈尔滨医科大学解剖教研室，第一节概述第二节腹部的应用解剖第三节腹部断面的解剖特点第四节腹部结构的断层影像学表现第五节腹部的断面解剖及影像二、分区1.4分法2.9分法第一节概述上界：膈穹平面下界：第5腰椎间盘平面一、境界结肠上区：实质性脏器和胃结肠下区：肠管腹膜后隙：泌尿系统器官和大血管、神经干、淋巴结等三、腹部结构的配布特点第二节腹部的应用解剖一、肝肝上面隆凸称膈面，被镰状韧带分为左、右两叶——肝左叶、肝右叶。肝呈楔形。有上、下两面，和前、后、左、右四缘。（一）肝的外形及毗邻1.肝的外形肝下面又称脏面，有H形沟，其横沟称肝门，有肝固有动脉、肝管和肝门静脉等进出肝。横沟前方的部分称方叶，后方的部分称尾状叶。2.肝的毗邻（1）肝的膈面：与膈相邻，并以冠状韧带、镰状韧带与其相连。（2）肝的脏面：1．国内常用的肝段划分法:（1）肝依其外形标志分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。（2）依照影像诊断和外科手术的需要，按Glisson系统和肝静脉的走行，将肝分为五叶六段。（二）肝裂及肝叶、肝段肝裂及肝叶、肝段2．Couinaud肝段划分法（8段分法）Couinaud根据Glisson系统的分布和肝静脉的走行，将肝分为两半肝、五叶和八段八段自尾状叶始用罗马数字顺时针命名Couinaud肝段划分法（8段分法）肝裂及Couinaud肝段划分法正中裂：又称主门裂，肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线，脏面由胆囊切迹经胆囊窝中份，越横沟入腔静脉沟。此裂内有肝中间静脉走行，分肝为左、右半肝，直接分开相邻的右前叶（SⅤ和SⅧ）与左内叶（SⅣa和SⅣb）。左叶间裂：又称脐裂，肝膈面镰状韧带左侧1cm处与下腔静脉左壁的连线，脏面则为肝圆韧带裂。此裂分左半肝为左内叶（SⅣ）和左外叶（SⅡ和SⅢ）。左段间裂：又称左门裂，肝膈面为下腔静脉左壁与肝左缘中、上1/3交界处的连线，转至脏面连于横沟左端。此裂分左外叶为上段（SⅡ）和下段（SⅢ）。右叶间裂：又称右门裂，肝膈面为下腔静脉右壁与胆囊切迹中点右侧的肝下缘中、右1/3交点的连线。此裂分右半肝为右前叶（SⅤ和SⅧ）与右后叶（SⅥ和SⅦ）右段间裂：肝脏面为横沟右端与肝右缘中点的连线，转至膈面连于正中裂，相当于肝门静脉右支的延长线。此裂同时分开右前叶的下段（SⅤ）与上段（SⅧ）和右后叶的下段（SⅥ）与上段（SⅦ）背裂：上起三大肝静脉注入下腔静脉处，下至肝门的弧形线，即尾状叶的周界此裂将尾状叶（SⅠ）与右前叶和左内叶分开Couinaud肝段划分法（8段分法）（三）肝门静脉及分支1．肝门静脉在第2腰椎体的右侧、胰颈的后面，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。2．肝门静脉分支肝门静脉一般分为左、右支入肝，在分支前口径稍膨大称肝门静脉窦。肝门静脉及分支3.肝门静脉左支及其分支左支根据行程分为：横部、角部、矢状部（又名脐部）、囊部左支的主要分支左外上段静脉左外下段静脉左内叶静脉尾状叶左段静脉（三）肝门静脉右支及其分支右支较左支粗短，分布于右半肝和尾状叶右段右支的主要分支右前叶静脉右后叶静脉尾状叶右段静脉肝静脉hepaticveins分为肝大静脉和肝小静脉，它们都注入下腔静脉。肝大静脉有肝左静脉、肝中间静脉和肝右静脉肝小静脉有肝右后静脉和尾状叶静脉等（四）肝静脉及其属支肝静脉及其属支二、胰和肝外胆道1.胰pancreas的位置、形态及毗邻（一）胰胰可分为头、颈、体和尾4部。胰头位于第二腰椎右侧，被十二指肠C形凹槽包绕。胰体横过下腔静脉、腹主动脉、左肾上腺和左肾前方，胰尾抵达脾门。分泌的消化液经胰管（/副胰管）排入十二指肠。一般型约占74%，分型标准：胰头低于胰体，而胰体又低于胰尾；在连续横断层面上，各断面只切到一部分胰组织。特殊型约占26%，分型标准：胰头、体、尾部在冠状位上的位置高低顺序反常或胰腺外形上的畸形；在连续横断层面上，有可能在一个断面中切到两部分胰组织。2.胰的分型（二）肝外胆道1.肝总管由肝左、右管汇合而成，行于肝十二指肠韧带内，其下端与胆囊管汇合成胆总管。肝总管位于肝下面的胆囊窝内。分为：2.胆囊gallbladder胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管3.胆总管commonbileduct胆总管行向下与胰管合为肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。由肝总管与胆囊管锐角汇合而成。肝胰壶腹括约肌三、肾、肾上腺和脾（一）肾内缘中部凹陷，称肾门，是肾血管和肾盂等结构出入的部位。出入肾门的结构合称肾蒂。1.肾kidney的形态实质性器官，形似蚕豆，左右各一。可分上、下两端，内、外两缘，前、后两面。2.肾的位置和毗邻成年人的两肾位于腹膜后间隙、脊柱两旁，呈“八”字形排列，通常为左高右低。左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎椎间盘之间，右肾在第12胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间。3.肾的血管与肾段肾动脉肾静脉上前下前上下后肾段动脉及肾段（二）肾上腺和脾1.肾上腺位置腹膜后，肾上内方，肾筋膜肾上腺位置：第9～11肋的深面，其长轴与第10肋方向基本一致2.脾外形膈、脏两面（脏面凹陷中央有脾门）前、后两端上、下两缘（上缘有2-3个脾切迹是触诊脾的标志）膈面脏面四、腹膜网膜：大网膜、小网膜、网膜囊系膜韧带皱襞（一）腹膜形成的结构1.网膜（1）小网膜（2）大网膜肝胃韧带肝十二指肠韧带(3)网膜孔位置与交通网膜孔及其边界2.系膜(1)肠系膜mesentery(2)阑尾系膜（3）横结肠系膜（4）乙状结肠系膜3.韧带（1）肝的韧带1）镰状韧带2）冠状韧带3）左三角韧带4）右三角韧带(2)胃的韧带1）肝胃韧带2）胃脾韧带3）胃结肠韧带4）胃膈韧带(3)脾的韧带1）胃脾韧带2）脾肾韧带3）膈脾韧带（二）腹膜隐窝和陷凹腹后壁的隐窝：十二指肠上隐窝、十二指肠下隐窝、肝肾隐窝等直肠子宫陷凹膀胱子宫陷凹女性男性直肠膀胱陷凹盆腔的陷凹(2)盲肠后隐窝(3)乙状结肠间隐窝(4)肝肾隐窝(2)盲肠后隐窝(3)乙状结肠间隐窝(4)肝肾隐窝1.腹后壁的隐窝(1)十二指肠空肠隐窝十二指肠上隐窝十二指肠下隐窝2.盆腔的陷凹通常以横结肠及其系膜为界,分为结肠上区和结肠下区结肠上区又以肝为界分为肝上间隙和肝下间隙。结肠下区以升结肠、降结肠和肠系膜根为界划分为4个间隙：右结肠旁沟、左结肠旁沟、右肠系膜窦和左肠系膜窦。（三）腹膜腔分区和间隙1.结肠上区（1）肝上间隙（2）肝下间隙借肝圆韧带分左、右肝下间隙，左下再以小网膜分前后。借镰状韧带分左、右肝上间隙，各隙再借冠状韧带分前后（右-裸区）。1.结肠下区（三）腹膜腔分区和间隙（1）左结肠旁沟（2）右结肠旁沟（3）右肠系膜窦（4）左肠系膜窦五、腹膜后间隙与门腔间隙肾前间隙肾周间隙肾后间隙（一）腹膜后间隙腹膜后间隙1.门腔间隙内的结构肝尾状突和乳头突网膜孔门腔淋巴结门腔血管肝外胆管（二）门腔间隙门腔间隙内有肝尾状突和乳头突，CT和MRI图像易误认为胰头、门腔淋巴结或肝外病变。邻近脏器如肝、胰、右肾等的病变也可侵犯到门腔间隙。门腔间隙内结构众多且常见变异，是影像学诊断中易误诊处。2.临床意义高位横断层面上，肝静脉的管径较粗,位于下腔静脉的周围。第三节腹部结构断面的解剖学特点一、肝的横断面解剖学特点以下腔静脉为中心作相互垂直的冠状轴和矢状轴，以左右方向的冠状轴为参照物：（一）肝静脉与下腔静脉的方位关系肝左静脉位于下腔静脉的左前方45°肝中间静脉居下腔静脉的右前方60°肝右静脉位于下腔静脉的右后方15°（二）肝静脉与肝门静脉的识别肝静脉越接近肝的膈面则管径越粗；肝门静脉越接近肝脏面的肝门处其管径越粗。肝静脉走行于肝叶或肝段间，肝门静脉分支则出现于肝叶和肝段内。肝门横断层面上，肝静脉断面呈圆形，肝门静脉断面呈椭圆形；第2肝门层面则相反。肝静脉及其属支较直，横断层面上多呈圆形或椭圆形；而肝门静脉及其分支多呈弯曲状，故断面也常呈不规则形。肝静脉壁薄，而肝门静脉的管壁较厚。在超声图像上，肝静脉看不到管壁回声，而肝门静脉的管壁回声较强。Couinaud肝段在横断层面的分布（三）肝段在横截层面上的分布标志层面肝段第二肝门SⅠ、SⅡ、SⅢ、SⅣa、SⅧ、SⅦ贲门SⅠ、SⅡ、SⅢ、SⅣa、SⅧ、SⅦ肝门静脉左支矢状部SⅠ、SⅡ、SⅢ、SⅣa、SⅧ、SⅦ肝门（肝门静脉右支）SⅠ、SⅢ、SⅣb、SⅧ、SⅦ胆囊体SⅣb、SⅤ、SⅥ幽门SⅣb、SⅤ、SⅥ（四）肝段在横断层面上的识别要点1.左外叶镰状韧带附着缘上方无左外叶（SⅡ和SⅢ）；第2肝门层面上方左外叶仅为SⅡ；第2肝门至肝门静脉左支矢状部之间的层面上可同时出现左外的SⅡ和SⅢ；肝圆韧带裂自横断层面上消失时，左外叶的SⅢ也随之消失。肝门静脉左支矢状部层面:左内叶为SⅣa；肝门静脉左支矢状部出现后的层面:左内叶为SⅣb；胆囊消失后层面:无左半肝（SⅡ、SⅢ和SⅣ）。2.左内叶第二肝门出现前层面:无尾状叶（SⅠ）胆囊出现以后层面:固有尾状叶（SⅠ）消失3.右半肝肝门静脉右支出现前层面：右半肝被右叶间裂分为SⅧ和SⅦ；肝门静脉右支出现后层面：右半肝为SⅤ和SⅥ。4.尾状叶腹腔结构配布发生较大变化的转折平面紧邻该平面下方的是胆囊、左肾、胰体和网膜孔等首次出现的层面肝的断面逐渐缩小，肝内管道明显变细右段间裂出现的平面第3肝门的标志平面识别肝左、右管的重要平面（五）肝门平面在腹部横断层面中的标志意义二、胰的横断面解剖学特点胰右端的膨大部分，横断层面上呈圆形或椭圆形，胰头右侧的十二指肠降部及其后方的下腔静脉是确认胰头的标志。1.胰头胰头、体之间狭窄而扁薄得部分。肝门静脉或肠系膜上静脉左侧壁是区分胰颈与胰体的标志.2.钩突正常钩突向左延伸部分不应超过肠系膜上动脉横径的一半，如果钩突与肠系膜上动脉间脂肪线消失，钩突延伸至肠系膜上动脉左侧或肠系膜上动脉移位超过邻近椎体的左缘，均应考虑为病理情况。3.胰颈胰体向左缩窄伸向脾门的胰组织4.胰体腹主动脉和脊柱前方略向前凸的胰组织、呈长条形。脾动静脉管径较粗且恒定，在B超和CT图像上时确认胰的重要标志。5.胰尾在CT图像上，胆囊呈卵圆形或圆形，密度均匀，横径2.5~3.5cm，超过4.5cm为增大。胆囊壁光滑，薄厚均匀，厚度1~2cm，超过3mm为增厚。三、肝外胆道的横断面解剖学特点2.胆总管1.胆囊十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段四部四、肾的横断面解剖学特点经第1肝门断面1.肾门以上层面肾的断面多呈卵圆形，其前外侧可有切迹、局部隆凸或脾切迹。断面结构由周围的肾皮质和中间的3～5个肾椎体所组成。经肾门断面2.肾门层面肾的断面多呈卵圆形也可见圆形，其前外侧可有切迹、隆凸或脾切迹。断面结构由肾皮质、肾髓质、肾窦和肾门等组成，断面前外侧的裂口为肾门，内有肾动脉、肾静脉和（或）肾盂。经十二指肠水平部上份断面3.肾门以下层面肾的断层多呈卵圆形，也可以近似圆形。断面结构由周围的皮质和中部的髓质组成，其前内侧有呈卵圆形的输尿管断面。肾上腺的形态各异、大小不一，即使是同一个体的不同横断层面也有差异，根据其分支的多少可分为四种类型：1.单肢型有1个肢，呈“Ⅰ”形，其粗细、长短、曲直不等。2.双肢型有2个肢，基本呈“Ⅴ”形或“∧”形。3.三肢型有3个肢，多呈“人”形，也可出现“Y”形、“K”形和三角形等。4.环状型形状大小不等的环状。五、肾上腺的横断面解剖学特点（一）肾上腺的横断形态及识别右肾上腺前方为下腔静脉，后方是右肾上极，内侧为右膈脚，外侧是肝右后叶。左肾上腺内侧为左膈脚，外侧是脾，后方为左肾上极，前内侧是腹主动脉，前外侧是胰和脾动、静脉，或者为胃和网膜囊等。（二）肾上腺在横断层面上的毗邻结构1.脾门以上层面五、肾上腺的横断面解剖学特点经肝门静脉左、右支断面断面呈新月形，其外侧面沿腹壁形成一平滑的凸面；脏面明显凹陷，且与胃底相邻经第1肝门断面2.脾门层面特有的脾门切迹和脾血管为其特征。经十二指肠空肠曲断面3.脾门以下层面断面渐缩小，其内侧与左肾相邻第四节腹部结构的断层影