4高血压病中西医研究进展

高血压一.高血压病的定义1999年WHO-ISH发布了高血压诊断标准,即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg.类别SBPDBP(mmHg)(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压18011018岁以上成人的血压分类继发性高血压(症状性高血压)原发性高血压(高血压病)二、流行病学我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%估计全国患病人数为1.6亿多与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）三、病因（一）遗传（二）年龄与性别（三）饮食（四）职业和环境（五）其他四.发病机理(一)精神、神经学说（二）内分泌学说（三）肾源学说（四）遗传学说（五）摄钠过多学说（六）小动脉平滑肌和内皮细胞结构和功能异常（七）胰岛素抵抗（八）膜阳离子运转异常五.病理(一)小动脉小动脉痉挛,小动脉硬化(二)心脏主要为左心室肥厚(三)肾脏主要为肾小动脉病变(四)脑脑动脉痉挛、硬化（五）视网膜（六）主动脉发生主动脉中层囊样坏死和夹层分离六、临床表现（一）缓进型高血压1.脑部表现2.心脏表现3.肾脏表现(二)激进型高血压(三)高血压危重症1.高血压危象2.高血压脑病七、辅助检查(一)血常规(二)尿常规(三)肾功能(四)ECG(五)胸部X线检查(六)超声心动图(七)眼底检查(八)其他八.高血压病的诊断步骤(一)证实血压升高并确定血压水平(二)排除继发性高血压(三)确定靶器官损害及程度(四)有无伴发疾病九、继发性高血压鉴别诊断思路1．发病多在20岁以前或者50岁以后；2．突然发生的重度高血或加速性高血压多在180/110mmHg以上；3．对通常有效的治疗反应比较差；4．一些特殊的临床表现和体征:(1)无诱因或未用利尿剂引起的低钾血症(2)浮肿、贫血等肾脏疾病表现(3)血压波动伴有剧烈的头痛、心动过速、振颤、杂音(4)腹部血管杂音，单侧小肾(5)打鼾、白日嗜睡、肥胖十、常见继发性高血压的鉴别诊断（1)(一)肾脏疾患1.肾小球肾炎急、慢性2.慢性肾盂肾炎3.肾动脉型高血压先天性炎症性动脉硬化性诊断:病史及症状体检:肾区扣痛,腹部血管杂音辅检:1.静脉肾盂造影2.同位素肾图3.腹部超声检查4.肾动脉造影(二)内分泌疾患1.原发性醛固酮增多症诊断:(1)肌无力(2)低血钾及24小时尿钾测定(3)血醛固酮增高,肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验(4)定位:B超,CT,MRI,肾上腺静脉造影2.嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生诊断:(1)病史(2)血或尿中儿茶酚胺或其代谢物浓度增加(3)定位:B超,CT,同位素或血管造影3.皮质醇增多症4.其他:脑垂体机能亢进症,甲状旁腺机能亢进等十、常见继发性高血压的鉴别诊断(2)十、常见继发性高血压的鉴别诊断(3)(三)主动脉狭窄上下肢血压差别及胸背部血管收缩期杂音(四)颅脑病变十一．心血管危险绝对水平的分层（1）（一）用于危险性分层的危险因素1.血压水平（1-3级）2.男性55岁3.女性65岁4.吸烟5.总胆固醇6.5mmol6.早发心血管疾病家族史(二)靶器官损害(TOD)1.左心室肥厚2.蛋白尿和轻度血肌酐生高3.有动脉粥样硬化斑块4.视网膜动脉狭窄肌无力肌无力十一．心血管危险绝对水平的分层（2）(三)相关临床情况(ACC)1.脑血管情况(1)缺血性中风(2)脑出血(3)TIA2.心脏疾病(1)心肌梗死(2)心绞痛(3)CABG后(4)心衰十一．心血管危险绝对水平的分层（3）3.肾脏疾病(1)糖尿病肾病(2)肾功能衰竭4.血管疾病(1)夹层动脉瘤(2)有症状的动脉性疾病5.高度高血压性视网膜病变(1)出血或渗出(2)视乳头水肿定量预后的危险分层血压(mmHg)其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ3个危险因素或TOD或糖尿病ⅣACC低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危TOD：靶器官损害ACC：有关的临床情况(一)、治疗目标目的是降低总心血管病的死亡率和病残率。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理想水平，对青年、中年或糖尿病患者，宜将血压降至＜130/85mmHg的理想或正常血压范围内；对老年患者，至少降至＜140/90mmHg的正常高值血压范围内。十二、治疗（1）（二）、改良生活方式（三）、药物降压治疗目前在世界范围内广泛使用的降压药物主要有六类：利尿剂受体阻滞剂肾上腺素能拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂十二、治疗（2）2004中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法利尿剂ACE抑制剂α阻滞剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂AII受体拮抗剂药物治疗原则1.任何一种降压药物都应从最小剂量开始使用2.合理的联合用药可以最大程度的降低血压.有效的联合用药组合有：利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ拮抗剂）、钙拮抗剂（二氢吡啶类）和阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、阻滞剂和阻滞剂。3.如一个药物的疗效很差,或耐受性差,可换另一类型药物4.使用一天一次的24小时长效降压药物•心肌肥大是高血压病最常见的并发症之一，它既是高血压病心脏负荷过大引起心肌组织代偿性生长的结果，也是心脏的病理性重构过程。临床流行病学资料表明，高血压病合并心肌肥厚（LVH）时猝死、心律失常、心绞痛、心力哀竭等心血管疾病的并发症的发病率和死亡率明显增高，严重影响患者的预后，心肌肥大目前已被列为心血管疾病的独立危险因子。•探讨心肌肥大的发生机制、寻求合理的防治措施具有重要的理论及实践意义。近年来，已有越来越多的证据表明：心脏局部肾素-血管紧张素(RAS)，在高血压病心肌肥大的发生、发展中可能具有重要的病理意义。现已证实，循环血中和/或心肌局部血管紧张素Ⅱ是引起心肌细胞肥大的最重要活性物质，该作用可被血管紧张素受体亚型1(AT1)拮抗剂所阻断。左心室肥厚的研究进展•1.左心室肥厚流行病学•左心室肥厚(LVH)常见于高血压病。流行病学资料显示高血压LVH者猝死,心律失常，心肌梗塞及心力衰竭的发生率远远高于无LVH者。根据为期4年的FraminghamHeartStudy，左室每增加50g/m2相应心脏病危险性男性增加1.49倍，而女性增加1.57倍。而随着左室肥大男性增加50g/m2，女性增加2.12g/m2心血管疾病的死亡率增加1.73倍。根据超声心动图检查2.5至5.0%成年人左心室肥厚，而15至20%高血压病患者左室肥厚。LVH己作为一个独立的危险因素而受到重视.•2.左心室肥厚的定义和类型•心肌是由血管，肌肉和间质三部分组成的，所谓LVH是由于左室面积增加而不是心肌细胞增多所致的心脏扩大和左室重量增加[5]。其病理学改变主要表现为心肌细胞肥大和心肌间质纤维化。GananA将LVH分为三型:•2.1:向心性左室重构(心肌重量正常，但相对左室壁厚度增加)。•2.2:向心性左室肥厚(左室重量和相对左室壁厚度均增加)。•2.3:离心性左室肥厚(左心室重量增加，而相对左室厚度不增加)。•他们在高血压中各占13%，8%和27%，合并症的发生频率按向心性左室重构，离心性左室肥厚，向心性左室肥厚顺序依次增加。•.左室肥厚发生的机理•高血压是LVH的始因，是心脏面对增高阻力产生的适应性反应所致，在负荷增重的刺激下，心脏也会象骨骼肌一样，通过增加肌肉组织的质量(体积)，以适用工作负荷的增加。近年来不断积累的研究资料表明:心脏的结构性适应不只是有量的增加(心肌肥大)，还伴随着质的变化(细胞表型改变);不只是心肌细胞，非心肌细胞(成纤维细胞,血管平滑肌细胞及内皮细胞等)及细胞外基质(主要是胶原纤维)也发生明显变化。由于这三个方面(心肌细胞,非心肌细胞及细胞外基质)的变化使心脏从基因表达到结构，代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称为心室重构(ventricularremodeling)或心肌改建(或称重塑，myocardialremodeling)。•LVH时心肌细胞并未增殖(hyperplasia)，仅体积增大，肥厚(hypertrophy)，细胞内蛋白质和RNA合成增加，基因表达模式改变，呈现胚胎期心肌细胞特点，如成熟心肌细胞中肌凝蛋白重链(myosinheavychain,MHC)原为α-型变为胚胎期的β-型，α-肌动蛋白亦变为胚胎亚型α-SKA，比成熟型收缩能力降低，这些改变在机械负荷及化学信号(如血管紧张素Ⅱ,醛固酮，多肽生长因子)受细胞信号转导异常所致。•在心肌细胞肥大的同时，间质中多潜能间质成纤维细胞及周细胞也在机械负荷及化学信号(如血管紧张素Ⅱ,醛固酮，多肽生长因子)的刺激下迁移，活化，成为有增殖和分泌能力的心脏成纤维细胞(MyoFbs)。心脏成纤维细胞一方面表达生长因子(TGF-β1、FGF等)及其受体(AngⅡ(11)、TGF-β及ET的受体)等使其增殖;表达-肌节肌动蛋白(α-SMA)和粘附分子使其能迁移、收缩;表达组织蛋白酶D(cathepsinD)参与局部RAS激活。•另一方面分泌大量不同类型的胶原及细胞外基质其他成分，同时又调控着细胞外基质中的胶原酶的活性，如间质胶原酶(基质金属蛋白酶Ⅰ，MMP-1)，明胶酶(基质金属蛋白酶2和9)以及组织MMP抑制剂(TIMP)，从而使胶原网络结构的生化组成(如Ⅰ型与Ⅲ型胶原的比值)和空间结构都发生了改变，称为胶原网络的生化改建(biochemistricremodeling)及结构改建(structuralremodeling)。胶原改建也是一种适应。Ⅲ型胶原主要包绕心肌细胞并构成心肌细胞及肌束之间具弹簧样螺旋结构的侧向连接，它的伸展性及回弹性较好。改建早期，Ⅲ型胶原常明显增多，这对了心肌细胞肥大及肌束组合的重新排列无凝是十分有利的。•而Ⅰ型胶原是与心肌束平行排列的粗大胶原纤维的主要成分，它的增加可提高心肌的抗张强度，以防止在室壁应力过高的情况下，心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄和心腔扩大。故在改建后期常以Ⅰ型胶原增加为主。然而胶原量的增加，不仅使心肌的僵硬度增大，而且也使心肌收缩的内阻力增大并妨碍了血管扩张和血流量增加，从而也是心肌收缩力降低的因素之一。随着心肌细胞的死亡胶原进行性增多，结果使心肌舒缩障碍进一步恶化心肌细胞重构刺激机械性神经体液性细胞因子血管紧张素儿茶酚胺内皮素多肽生长因子炎症细胞因子NO心肌重构心肌肥大表型改变细胞外基质改变功能改变非心肌细胞•高血压LVH与药物的防治及逆转•不同作用机制的降压药能使高血压降至正常，但不一定都能防治或逆转LVH。一般在血压降低后，动物在几天内，人要几周内LVH回复至正常，要使结缔组织逆转需6-12个月。由于降压与LVH的逆转无平行关系，甚至有些降压药血压下降后LVH反而加重。持续给大鼠灌注AngⅡ，肼屈嗪能抑制AngⅡ引起的血压升高，但不能抑制其引起的心肌肥厚。用二肾一夹型高血压大鼠，服用米诺地尔，血压很快下降，使用1-2周后左室内径加大，且持续很久。使用3-5周后左、右室重均显著增加，与临床使用的结果相一致。给SHR大鼠服用米诺地尔5周，心肌肥厚。因此药物防治或逆转LVH，除了降压外，还需要考虑其他因素，如心脏容积负荷、交感张力、肾素活性等等，才能更好的评价药物的效果。•1:钙结抗剂•钙结抗剂品种很多，但各药作用不一。二氢吡啶类尼群地平可使SHR的LVH显著减轻，而硫氮倬酮也可减轻SHR的LVH。间-硝苯地平和硝苯地平均能预防和逆转肾型高血压大鼠的LVH，并降低心肌线粒体、主动脉和尾动脉细胞Ca2+含量，改善心脏舒张功能、顺应性及劲度。硝苯地平也可逆转SHR的LVH中的胶原含量，显著延长高血压LVH动物的存活期。•2: