52事故调查与分析

事故调查与处理主要内容事故定义、特征、分类事故致因理论事故调查与处理事故应急救援预案及编制事故案例分析事故定义、特征、分类事故的定义：事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违背人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或财产损失的意外事件。•事故的特点：事故来源于目标的行动过程；事故表现为与人的意志相反的意外事件；事故的结果为目标行动停止。•事故定义、特征、分类事故造成的后果：人受到伤害，物受到损失；人受到伤害，物未受损失；人未受伤害，物受到损失；人、物均未受到伤害或损失。事故定义、特征、分类事故的本质特征：•1、因果性：事故的发生是有一定原因引起的，这些原因就是潜在的危险因素或显现的危险因素。•2、偶然性与必然性：事故的发生时随机的，同样的前因事件随时间的进程导致的后果不一定完全相同。•3、潜伏性：要居安思危，消除麻痹思想，辨识潜在的危险因素，防止危险因素转化为事故。•4、可预防性：正因为如此，人们才有信心采取预防性措施。事故定义、特征、分类•海因里希事故法则：•美国人海因里希对未遂事故进行过较为深入的研究，得出严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1：29：300，这就是著名的海因里希事故法则，如图。•海因里希法则反映了事故发生频率与事故后果严重度之间的一般规律，且说明事故发生后其后果的严重程度具有随机性质或者说其后果的严重度取决于机会因素。事故定义、特征、分类1293007000…000人的不安全行为、物的不安全状态海因里希事故法则事故定义、特征、分类事故的分类：(1)依照造成事故的宏观原因不同，分为自然事故和人为事故两大类。(广义上)(2)依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故。(3)依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等。工伤事故是从狭义上说的，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）把工业生产过程中的事故类别分为20种。事故定义、特征、分类•企业职工伤亡事故是从狭义上说的，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）把工业生产过程中的事故类别分为20种:①物体打击；②车辆伤害；③机械伤害；④起重伤害；⑤触电；⑥淹溺；⑦灼烫；⑧火灾；⑨高处坠落；⑩坍塌；⑾冒顶片帮；⑿透水；⒀放炮；⒁火药爆炸；⒂瓦斯爆炸；⒃锅炉爆炸；⒄容器爆炸；⒅其他爆炸；⒆中毒和窒息；⒇其他伤害。事故定义、特征、分类•《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年6月1日执行）将生产安全事故等级划分为四级，这是对事故最新的分类分级标准．事故定义、特征、分类1、特别重大事故2、重大事故3、较大事故4、一般事故造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故生产安全事故等级划分事故定义、特征、分类•事故发生的原因可归结为：目前尚未认识到的原因；已经认识，但目前尚不可控制的原因；已经认识，目前可以控制而未能有效控制的原因。•事故的原因分为直接原因和间接原因。•（一）事故的直接原因•所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因，大多数学者认为事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。•我国国家标准GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类》对人的不安全行为和物的不安全状态作了详细分类。事故的间接原因技术上和设计上有缺陷教育培训不够身体的原因精神的原因管理上有缺陷学校教育的原因社会历史原因二次原因基础原因（二）事故的间接原因事故的间接原因，则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。事故的间接原因如图。事故定义、特征、分类事故致因理论•一、事故致因理论概述•阐明事故为什么会发生，是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。•事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。•事故致因理论是安全科学的主要内容之一，因而与安全科学一样，事故致因理论也是随着工业生产的发展而发展，随着人们对于安全问题的逐渐深入而深入的。事故致因理论•事故致因理论的发展：•1、早期的事故致因理论：事故频发倾向论；海因里希提出的事故因果连锁轮等。•2、二战后的事故致因理论：安全人机工程学、事故判定技术、博德的事故因果连锁论、能量意外释放论等，•3、系统安全理论：现代的事故致因理论，在许多方面发展了事故致因理论。事故致因理论几种有代表性的事故致因理论：事故频发倾向理论海因里希工业安全理论能量意外释放理论两类危险源理论瑟利模型理论变化—失误理论轨迹交叉理论系统安全理论事故致因理论•事故频发倾向理论：•1939年，法默和查姆勃等人提出了事故频发倾向理论。该理论认为少数工人由于自身原因，具有容易发生事故的稳定的个人内在倾向，是所谓的事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。•这种理论目前不被大多数人认可。“事故频发倾向者”并不存在。事故致因理论M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)遗传及社会环境人的缺点人的不安全状态和物的不安全行为事故伤害海因里希因果连锁论：多米诺骨牌效应事故致因理论•该理论的积极意义在于：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。•提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。•海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点。后来，博德(FrankBird)、亚当斯(EdwardAdams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。事故致因理论•能量意外释放论：•1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。•这种理论认为：在正常生产过程中能量受到种种约束和限制，按照人们的意图流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放，则说明发生了事故。可以利用屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。•在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类。•第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阀值的能量而产生的。•第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)。事故致因理论•两类危险源理论：•危险源及其分类•根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为以下两大类：•1、第一类危险源•作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。•实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体看作第一类危险源来处理。•第一类危险源具有的能量越多，一旦发生事故其后果越严重。同样，第一类危险源包含的危险物质的量越多，干扰人的新陈代谢越严重，其危险性越大。•2、第二类危险源•导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。•从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。事故致因理论两类危险源理论：•该理论认为：一起伤亡事故的发生往往是两类危险源共同作用的结果，第一类危险源是伤亡事故发生的能量主体，是第二类危险源出现的前提，并决定事故后果的严重程度；第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定事故发生的可能性。事故致因理论•瑟利模型理论:•瑟利模型是在1969年由美国人瑟利(J．Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论。•该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应。•两个阶段具有相类似的信息处理过程，即3个部分。6个问题则分别是对这3个部分的进一步阐述。事故致因理论人和环境对危险的构成有警告吗感觉到了警告吗认识到了这个警告吗知道如何避免危险吗决定要采取行动吗能够避免吗无危险迫近的危险YYYYYY行为响应认识感觉危险出现NNNNNN瑟利模型第一阶段事故致因理论对危险的构成有警告吗感觉到了警告吗认识到了这个警告吗知道如何避免危险吗决定要采取行动吗能够避免吗无伤害伤害和损害YYYYYY行为响应认识感觉危险释放NNNNNN瑟利模型第二阶段无危险迫近的危险事故致因理论•变化—失误理论:•其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。由于人们不适应变化而发生失误,进而导致不安全行为或不安全状态。•必须指出的是，并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而这些失误中，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。而另一方面，并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。•变化—失误理论的模型图如下图所示。事故致因理论失误变化事故人的行为工具环境人任务变化—失误—事故的关系事故致因理论轨迹交叉论:•轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。•其基本思想是伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。•这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在一定时间、空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论的事故模型如下图所示。事故致因理论不安全状态不安全行为致害物受害人社会因素安全缺陷事故肇事人起因物物的原因人的原因基础原因间接原因直接原因事故经过接触轨迹交叉论事故模型图:事故致因理论系统安全理论:•系统安全理论是一种事故预防理论，这种理论认为，系统中存在的危险源事故发生的原因，系统中不可避免地灰存在或出现某种危险源，不可能彻底消除系统中所有危险源，也就是说不存在绝对的安全。因此系统安全的目标不是事故为0，而是最佳的安全程度。•这种理论认为，能量的意外释放时事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。•系统安全注重整个系统寿命周期的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。而对于正在运行的工业生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。事故致因理论系统安全理论:•该理论应用现代系统论的观点考查事故的原因，其区别于传统安全理论的创新概念主要有：•(1)在事故致因理论方面，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。•(2)不存在绝对安全，任何事物中都潜伏着危险因素。•(3)不应追求根除一切危险源，但可减少来自现有危险源的危险性以减少总的危险性。•(4)安全工作的目标是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，即使万一发生事故，也可以把伤害和损失控制在较轻的程度上。事故调查与处理事故报告事故调查事故处理事故统计与分析事故的报告•《安全生产法》对事故报告的规定：•(1)生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当该立即报告本单位负责人。•(2)单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负