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陇云卫发[2014]38号陇西县云田中心卫生院关于印发城乡居民签约落实基本公共卫生服务项目实施方案的通知各科室、各村卫生室：为深入贯彻落实国家、省、市、县医药卫生体制改革精神，促进基本公共卫生均等化，进一步深化家庭式保健服务内涵，切实提高全镇基本公共卫生服务能力和水平，提升居民健康水平，为城乡居民提供安全、便捷、高效的基本公共卫生服务，结合我院实际情况，制定如下方案。一、工作目标建立以全科团队服务模式下实施“家庭责任医生”为特点的模式，组建两支全科服务团队，其中每支团队组长为公共卫生科负责人，副组长为临床科室负责人，同时确定团队核心医护人员。实行“分片包干，网格化管理，团队合作，责任到人”的家庭医生责任制，以“签约式”形式促进全科医师团队主动服务、上门服务、与辖区居民建立健康稳固的健康服务合作关系。利用半年时间完成辖区65岁以上老人等重点管理人群、低保户、二女户家庭成员、残疾人及老病号的健康服务合约的签订，并逐步建立健康档案、实行信息化的健康动态管理。逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡居民健康服务的职责。二、工作原则（一）坚持以人的健康为中心。签约式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与包村医生的责任签约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。（二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解包村医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《云田中心卫生院城乡居民健康管理签约服务协议书》，开展签约式服务。（三）坚持全面覆盖、突出重点。到2015年，城乡居名健康管理签约服务模式在全镇实现全覆盖。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、老病号、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。三、服务对象包村医生是服务团队的一员，签约服务的第一责任人以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、老病号、慢性病人、残疾人、精神病人等为重点服务对象，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。四、建立服务团队1、我院以开展“团队分片包干，挨门逐户服务”为载体，建立了团队管理模式和片区管理机制，将所属区域分为上、下两个片区，分别由中西内儿科、外妇科两个团队包片入户服务，每个团队由村医1名、公共卫生科成员2名、全科医师（临床医师或中医师）1名、护士1名、检验师1名、药品调剂员1名、合管员1名共8人组成，团队组长、副组长是项目工作的第一、第二负责人，由公共卫生科成员和临床科室主任、护士长任组长、副组长，实施网格化管理，团队分片包干，每个服务团队服务各自分管片区，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同和签约式服务连心卡，确保提供合同范围内的各项服务工作的质量，最终做到基本公共卫生服务和医疗服务两手抓、两促进。2、公共卫生科负责对全科团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等。同时实行团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。五、具体措施(一)居民与家庭医生签约各包片团队每月用于上门服务的时间不得少于7天。要加强与居民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。上门入户、门诊预约开展家庭医生签约服务，做好注册登记，并签订服务合同。居民也可以利用网络或电话注册登记，预约服务的居民可以在预约的时间直接到团队所在科室享受家庭医生的服务，或由团队医生负责联系科室专家进行咨询、专家门诊等服务。(二)家庭医生签约服务项目责任医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜入户的基本医疗服务，内容主要包括：1、开展辖区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。9、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。10、开展中医治未病档案、中医体质辨识服务。11、开展温室大棚病防治工作。(三)服务内容1、“健康状况我指导”——个人健康评估及规划。首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，于签约后1个月内完成首次健康评估报告，以入户或电话预约形式当面较于服务对象。其后每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。2、“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。及时将健康沙龙等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。居民也可通过拨打“连心卡”进行健康咨询。3、“分类服务我主动”——根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为重点服务对象，主动提供健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。4、“贴心服务我上门”——对空巢、孤寡及有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。(四)健康管理流程家庭医生通过健康监测建立居民健康档案，对其健康数据进行分析及健康风险进行评估预测。对于患有疾病的居民，确定治疗方案，并依据病情决定是否住院或门诊治疗，进行跟踪随访。对于处在亚健康状态的人群，如：肥胖，血脂异常，生活方式不合理的人群进行营养、心理、生活方式、运动等多种方式的干预，预防疾病的发生。而对于健康人群，进行合理的生活指导。(五)按服务项目内容，家庭医师必须将服务项目如实按时录入居民档案，确保纸质与电子档案及时更新，并对服务对象定期入户或电话回访。五、保障措施(一)组织领导成立陇西县云田中心卫生院居民健康管理签约式服务领导小组。组长：范虎军（院长）副组长：王永红（副院长）成员：潘强强柴永辉王艺萍齐福董建新领导小组负责部署全院活动开展，指导各科开展工作。领导小组办公室设在院办室，潘强强同志任办公室主任，负责日常工作。(二)领导重视，多科合作家庭医生责任制的实施全过程院领导高度重视，要求各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与镇政府和村委会沟通，在上门签约过程中要积极争取村委会的支持，创新工作方法和手段，力争提前完成65岁以上等人群的服务签约任务。(三)加强监督指导医院要认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。(四)考核与评估考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把全科团队服务数量、质量以及居民满意度作为考核全科团队主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。附件：1、城乡居民健康管理签约式服务协议书2、健康评估报告样表3、云田中心卫生院家庭医生签约式服务团队名单4、云田中心卫生院签约式服务团队分片包干安排表陇西县云田中心卫生院2014年11月21日发：各科室云田中心卫生院办公室2014年11月21日印发附件1：云田中心卫生院城乡居民健康管理签约服务协议书甲方：乙方（户主）：家庭住址：家庭电话：家庭健康档案号：与户主关系姓名性别身份证号健康状况家庭医生服务团队：队长：服务联系电话：成员：服务联系电话：服务联系电话：服务联系电话：服务联系电话：服务联系电话：服务联系电话：甲乙双方共同确定为乙方的家庭保健医生。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则签订此协议。一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员健康需要，提供以下服务：（一）基本医疗服务：1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种治疗；2、现场应急救护；3、家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务；4、康复医疗服务；5、根据需要积极提供转诊服务；6、中医药特色服务（中医药适宜技术和六项食疗保健技术）。（二）基本公共卫生服务1、针对签约服务对象免费开展健康教育，接受健康咨询；2、年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检和健康指导；3、为0-6岁儿童免费提供健康管理；4、孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后访视；5、高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及至少四次面对面随访；6、重性精神病患者享受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、基本公共卫生服务均为免费服务；基本医疗服务如涉及收费，按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。以上服务内容及服务质量请乙方监督!监督电话：0932-6642309甲方（盖章）：乙方（签字）：年月日年月日解约时间：解约原因：年月日甲方确认（盖章）：乙方确认（签字）：附件3：云田中心卫生院家庭医生签约式服务团队名单（上片）片区承包科室成员职务或职称联系电话备注上片中西内儿科柴永辉公卫科主任13830255229组长鲜文艳妇幼专干15293241843张雅娟公卫科护士齐福科主任13830255106副组长张春梅执业医师18193226926张学良执业医师13141946696赵霞霞执业医师13830215820周建丽执业医师18393258786张馨龙执业医师15101836343李晓霞护士15193481682贾琛春护士13830256560马雪梅护士15213931252陈亮亮护士18719835776朱琳护士XXX检验员轮休人员XXX药剂师轮休人员XXX合管员轮休人员云田中心卫生院家庭医生签约式服务团队名单（下片）片区承包科室成员职务或职称联系电话备注下片外妇科王艺萍防疫专干18193226922组长陈艳丽防疫专干15001818793权明霞公卫科护士董建新科主任13919723853副组长史兆平主治医师18009326918杨建军执业医师13309323419毛霞执业医师18193226936李志强执业医师18193226918刘晓丽护士15569639993副组长李小燕护士18215241260李丽艳护士18793239326李萍护士18394240