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第三十八单元骨与关节感染三十八、骨与关节感染1．化脓性感染（1）化脓性骨髓炎的感染途径（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法（3）化脓性关节炎的诊断和治疗（4）慢性骨髓炎的诊断2．结核（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则（2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则一、化脓性感染（一）化脓性骨髓炎的感染途径1．血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。2．伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。2．邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。【真题库】5．急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是(2002)ABCDE答案：E(2002)（二）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。【真题库】3ABCDE答案：A一)临床表现儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。1．临床检查（1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。（2）血培养可获取致病菌。（3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。（6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。二）早期诊断急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。（1）急骤的高热与毒血症表现。（2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。（3）病变区有明显的压缩痛。（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。【真题库】11.A.XB.CTC.D.E.答案：D【真题库】15岁女孩，左胫骨上端持续性疼痛5天，临床诊断为急性骨髓炎，拟行局部穿刺进一步确诊，以下哪种方法不正确A.早期分层穿刺B.穿刺应选择有内芯的针头C.在压痛最明显处穿刺D穿刺针应一次进入骨髓腔E.抽脓汁做涂片检查答案：D试题点评：急性骨髓炎局部穿刺应避免一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入内。三）治疗方法（1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果：①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。（2）手术治疗①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。③方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。3．全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。4．局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。【ZL】9．关于急性化脓性骨髓炎的治疗叙述，正确的是（2006）A．患肢制动以减轻疼痛和防止病理骨折B．加强营养，纠正水电解质紊乱，多量输血C．凡确诊后立即静脉推入少量多种有效抗生素D．骨膜下抽到脓液，但无全身症状时不必切开排脓E．根据药敏试验选用最佳抗生素，直至全身症状消失即可停药（三）化脓性关节炎的诊断和治疗化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。【临床表现】化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有浮髌试验可为阳性。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。X线检查时，在早期帮助不大，仅见关节周围软组织肿胀的阴影，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象（骨质疏松）。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强直，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。【真题库】2．9岁，女孩，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温39．5℃，脉搏110次／分，白细胞22×109L。中性粒细胞98％，血沉30mm／第一小时末。右髋关节肿ABCDE答案：A解析：据突起的高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，考虑为急性化脓性1．诊断化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与急性化脓性骨髓炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。2．治疗（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。（2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。（3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。（4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。（6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。（四）慢性骨髓炎的诊断当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。1．急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；（2）低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。2．临床表现在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。邻近关节处畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，X片可以显示脓腔与小型死骨。3．诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解死骨的形状、数量、大小和部位以及附近包壳生长情况。【真题库】12.ABCDE．X答案:A4．治疗以手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。二、骨与关节结核骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。1．临床表现骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。2．诊断根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。3．治疗原则骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。（1）全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。（2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。（一）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。【真题库】6．全身骨与关节结核中