5岁儿童哮喘的维持治疗

≤5岁儿童哮喘的维持期管理常州市第一人民医院王永清2015GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理和14版相同主要内容•儿童反复喘息及哮喘现状•≤5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别•儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗•≤5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)主要内容•儿童反复喘息及哮喘现状•≤5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别•儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗•≤5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)我国儿童哮喘形势严峻•第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示，0-14岁儿童哮喘总患病率达3.02%，其中典型哮喘患病率为2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率为0.29%•调查显示，3-5岁儿童患病率最高，高于6-14岁儿童和0-2岁婴幼儿1.97%3.02%1.77%2.82%4.15%0123450-2岁6-14岁3-5岁患病率(%)研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。1.全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志2013,51(10):729-735.+53%(n=63717)(n=96975)(n=303245)≤5岁儿童哮喘诊断现状严峻无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率或2年现患率，均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）既往已诊断哮喘9605例(68．6％)，新诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(31．4％)。以往未明确诊断的哮喘患儿中，46．2％曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，41．6％曾被诊为肺炎或支气管炎。确定为典型哮喘的患儿中，69．9％的患儿既往已正确诊断(哮喘或咳嗽变异性哮喘)。确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅56．8％的患儿既往诊断正确，21．0％患儿被诊为支气管炎患病率DarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2014;2:658-63幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究肺功能：早年一过性喘息、早年持续性喘息的孩子较晚发性喘息的肺功能更差MorganWJ,AJRCCM,2005;172:1253-58支气管哮喘患儿预后：不容乐观！•儿童支气管哮喘，随成长摆脱疾病•新西兰报告（600多名儿童哮喘，随访至成年，平均26岁）-14.5%儿童哮喘持续至成人阶段-12.4%儿童长大后没了哮喘，到成人阶段哮喘复发-9.5%儿童在成人阶段偶尔有喘息-15%儿童长大后完全没有了哮喘-21.2%仅在幼年有哮喘-27.4%儿童从无任何哮喘症状•预后不良（成年后仍有哮喘）因素-肺功能低下-AHR-女性-吸烟-较早患哮喘-过敏，尤其是对尘螨过敏约50%过敏性哮喘的儿童成年后仍有哮喘症状雨果▪范▪贝弗著，阮标、张铁松主译。小儿过敏性疾病。世界图书出版公司，2013；90-91≤5岁哮喘：易漏诊、易误诊•表现不典型易误诊/漏诊：尤其是以咳嗽为唯一症状的CVA易误诊为支气管炎、咽炎或复发性上感•婴幼儿哮喘易误诊为毛支、肺炎、喘支，致不适当地反复应用抗生素，失去哮喘早期诊疗机会•喘息是哮喘的主要症状，但并非所有的喘息均为哮喘•年龄越小，致喘因素越复杂•小儿常见不典型哮喘：运动性哮喘（一般血IgE不高）、伴GER的哮喘、药物性哮喘、合并OSAS的哮喘主要内容•儿童反复喘息及哮喘现状•≤5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别•儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗•≤5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)识别哮喘儿童很重要PRACTALL共识报告3：•2周岁以前哮喘症状的严重程度与孩子日后病情发展密切相关2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2：•5岁以下儿童中，80%以上的哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.3.BacharierLB,BonerA,CarlsenKH,etal;EuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008;63(1):5-34.儿童哮喘：识别很重要，BUT…难以确定哮喘真正的起病时间：•大多数5岁以下儿童会出现反复发作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘诊断•5岁以下儿童的喘息通常伴随病毒性上呼吸道感染，难以确定这类喘息就是哮喘的早期表现FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:≤5岁儿童哮喘：特点•症状的非特异性发作性的咳嗽、喘息、气急、胸闷不典型。咳嗽和喘息症状普遍存在于该年龄段的非哮喘儿，尤以＜3岁者为著•症状的多变性发作性喘息，＞1次/月活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染相关的间歇性夜间咳嗽或夜间醒来无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后•对特应性、气道炎症及气流受限难以客观评价肺功能检查在幼龄儿童尚不可靠，气道反应性测定在该年龄段难以进行。不能仅凭TIgE升高断定为过敏状态。SPT对判定婴幼儿特应性的可靠性较差≤5岁儿童喘息:是哮喘吗？•喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断：GINA2015：–无病毒感染期间，运动、大笑或大哭时出现的喘息或咳嗽–一级亲属有其他过敏性疾病（湿疹或过敏性鼻炎）或哮喘史–启用控制剂治疗2-3个月，症状改善，而停止治疗后恶化2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》：–多于每月1次的频繁发作性喘息–活动诱发的咳嗽或喘息–非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽–喘息症状持续至3岁以后2015CTS/CPS1-5岁哮喘诊断（当无肺功能检测时）-反复哮喘样症状（≥8天/月）或–发作≥2次（有哮喘样体征）中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.GINA2015.Availablefrom::135-143该诊断需要客观可信的体征；或可信的父母报告的气流阻塞的症状；并抗哮喘治疗后症状、体征改善；且已除外其他疾病婴幼儿哮喘:曾经这样诊断现有症状一般为喘息或咳嗽伴喘息,罕有仅表现为咳嗽者对治疗的反应对支气管扩张剂、或短程口服皮质激素、或长期吸入抗炎制剂有反应促发因子病史中有典型的促发因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、运动、过敏原暴露鉴别诊断所有均须考虑在内Pediatrics2002;109;357-361婴幼儿哮喘：曾经这样诊断（1）年龄＜3岁，喘息性发作≥3次2分（2）喘息症状突然发作1分（3）发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长2分（4）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等1分（5）一、二级亲属中有哮喘病等过敏史1分总分≥5分者即可诊断哮喘。总分≤4分或喘息发作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。提示哮喘诊断的特征•提示哮喘诊断的症状•个人及家族史–其他过敏性疾病（特应性皮炎或过敏性鼻炎）–一级亲属有哮喘史喘息•反复发作，有诱发因素（包括睡眠或活动、大笑、大哭、暴露于烟雾或空气污染时），夜间加重咳嗽•反复或持续的干咳，夜间加重或伴随喘息和呼吸困难•没有病毒感染期间，运动、大笑、哭闹或暴露于烟雾时咳嗽呼吸困难或气促•运动、大笑或哭闹时出现症状活动减少•不能做与其他儿童同等强度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲惫（想要家长抱）FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:≤5岁儿童哮喘:基于症状模式的诊断上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天发作2-3次/年两次发作之间没有症状上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天发作3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间，儿童玩耍或大笑时出现咳嗽、喘息或呼吸困难过敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天发作3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息或呼吸困难症状模式（可能随时间变化）100%100%符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的病毒诱发性儿童的百分比FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:≤5岁儿童哮喘的诊断：试验性治疗低剂量ICS规律使用+按需使用SABA试验性治疗有效:治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。（尤其是严重病毒诱发喘息及每6-8周出现喘息者）启用控制剂治疗（2-3个月）评估：①症状控制（日间和夜间）②喘息发作和加重的频率治疗期间，症状明显改善停止治疗后，症状恶化支持哮喘诊断GINA2015.Availablefrom:特应质的检测（SPT,SIgE）3岁后大多数哮喘出现特应质，但不出现特应质并不能排除哮喘的诊断肺功能检测及支气管激发试验在该年龄的哮喘诊断中不起主要作用FeNO该年龄段反复咳嗽及喘息儿童患URI后FeNO升高持续＞4周，有助于学龄时哮喘的诊断不同FeNO检测设备其结果会有差别API加FeNO并不能增加其预测能力胸部X线检查若对一正在喘息/正在咳嗽患儿的哮喘诊断存疑，该检查有助于排除（1）结构异常：如先天性小叶气肿、血管环等；（2）慢性感染：如结核；（3）气管异物；（4）其他≤5岁儿童哮喘的诊断：辅助检查GINA2015.Availablefrom:≤5岁儿童哮喘诊断:CTS/CPS急性发作时，在经某正规机构培训过的健康机构给予SABA（同用/不用OCS）后，直接观察到的症状可逆性的改善（推荐方法）1-5岁≥2次哮喘样症状，就诊时伴喘息：给支扩剂（同用/不用OCS）后，专业人员直接观察到改善（首选诊断方法）1-5岁≥2次哮喘样症状，就诊时无喘息，但反复有症状或任一次中/重度发作：MD-ICS（SABA，prn）3-4月，症状和/或急性发作频率及严重程度持续改善（备选诊断方法）1-5岁≥2次哮喘样症状，就诊时无喘息，症状不频繁，轻度发作：-当有症状时，专业人员监测并再评估或-可以SABA,prn行治疗性试验，有可信服的父母报告SABA后快速及重复的反应，提示诊断（较弱的备选诊断方法）DucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-143增加哮喘诊断可能性的临床特点1、≥下列1项症状：喘息、咳嗽、呼吸困难及胸部压榨感，尤其是