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宁乡县人民医院姓名：谢金武科室：心内科病区：十六病室床号：130床住院号：201217464疑难病例讨论记录时间：2012年04月5日10时00分地点：十六病室医生办公室主持人：罗海燕主任医师参加人员：罗海燕主任医师、钟利兰副主任医师、欧新锋副主任医师、李庆军副主任医师、徐迈主治医师、刘杰妮医师、曹应坤医师及全体进修、实习医师病例报告人：刘杰妮医师病例摘要：中年男性，54岁，因反复胸闷、胸痛、气促3余年，加重伴上腹部饱胀10余天入院，既往体建。体格检查:T:36.5℃，P:85次/分，R:24次/分，BP:120/70mmHg，神清，口唇发绀，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外侧2.0cm处，心界向左扩大，心率119次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查:（2012.04.25，本院）心脏+腹部彩超：全心增大，室壁运动弥漫性减弱，不协调，肺动脉内径增宽，二、三尖瓣返流（中度），心房纤颤，左心功能减退，以上声像考虑心肌病，缺血性可能性大，请结合临床，前列腺稍大，（2012.04.29，本院）心电图：心房颤动，室内传导阻滞，R波递增不良，ST-T异常，T波倒置，左心室肥大，随机血糖：6.0mmol/l。目前诊断“扩张性心肌病心脏扩大心功能Ⅳ级”。病例讨论：李庆军副主任医师发言：中年男性，54岁，因反复胸闷、胸痛、气促3余年，加重伴上腹部饱胀10余天入院，心界向左扩大，心率119次/分，房颤律，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，心脏+腹部彩超：全心增大，室壁运动弥漫性减弱，不协调，肺动脉内径增宽，二、三尖瓣返流（中度），心房纤颤，左心功能减退，以上声像考虑心肌病，缺血性可能性大，请结合临床。结合病史、体查及辅助资料，诊断考虑“扩张性心肌病心脏扩大房颤心功能Ⅳ级”可能性大，但诊断本病需要除外各种病因明确的器质性心脏病，如急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心血管病及各种继发性心肌病等后方可确立诊断。钟利兰副主任医师发言：结合病史、体查及辅助资料，患者心脏增大，心律失常且有充血性心力衰竭表现，超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，诊断首先考虑到：扩张型心肌病，但本病缺乏特异性诊断标准，需排除其他各种病因明确的器质性心脏病，建议完善心肌损伤标志物、甲状腺功能、风湿免疫全套、BNP等，必要时行冠脉造影与冠心病鉴别。罗海燕主任医师发言：同意以上发言，扩张型心肌病以左心室或双心室扩张伴收缩功能受损为特征，常表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、粹死，宁乡县人民医院姓名：谢金武科室：心内科病区：十六病室床号：130床住院号：201217464且可发生于任何阶段。1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出本病的诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和碎死等并发症。2.心脏扩大X线检查心胸比0.5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径2.7cm/m2，心脏可呈球型。3心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。4.必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病)才可诊断特发性扩张型心肌病。有条件者可检测患者血清中抗心肌肤类抗体作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。心内膜心肌活检则有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。结合患者病史、体查及检查资料，患者具备有参考标准中的1、2、3项，“扩张型心肌病心脏扩大快速型房颤心功能Ⅲ级”诊断可能性大，建议进一步完善相关检查，排除一些病因明确的常见的器质性心脏病变。治疗上暂时予以改善心肌重构、抗血小板聚集、抗心衰、护心及支持对症治疗。总结意见：诊断：扩张型心肌病心脏扩大快速型房颤心功能Ⅲ级处理：（1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、甲状腺功能、凝血功能、胸片、腹部B超、风湿免疫全套等相关检查。（2）必要时行冠脉造影；（3）暂时予以改善心肌重构、抗血小板聚集、抗心衰、护心及支持对症治疗。主持人签名：记录者签名：