42第四十二单元糖尿病与低血糖症

第四十二单元糖尿病与低血糖症第一节糖尿病新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。(一)1型糖尿病病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。(二)2型糖尿病．病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。二、临床表现(一)典型表现典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。(二)并发症的表现一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。三、诊断尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下：(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类6．0mmol／L(110mg／dl)为正常，≥6．0～7．0mmol／L(≥110～126mg／dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7．Ommol／L(126mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。(二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类7．8mmoL／L(140mg／dl)为正常，≥7．8～11．1mmoVL(≥140～200mg／dl)为IGT，≥ll．1mmol／L(200mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。(三)糖尿病的诊断标准糖尿病症状+随机血糖≥ll．1mmoL／L(200mg／dl)，或FPG≥7．Ommol／L(126mg／dl)，或0GTT中2HPG≥11．1mmol／L(200mg／dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。3．治疗对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。(1)输液：(2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案[0.1U／(kg·h)]当血糖降至13.9mmoL／L(250mg／dl)时，改输5％葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或2～4U／h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。(3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH7.1，血碳酸根5mmol(相当于C02结合力4．5—6．7mmoL／L)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。(4)纠正电解质紊乱(二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40％以上，因此，应强调早期诊断和治疗。2．临床表现起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33．3mmol／L(600mr／dl)以上，通常为33.3～66．6mmol／L(600—1200mg／dl)，血钠升高可达155mmol／L。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。3.治疗大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍350mmoL／L，血钠155mmol／L，可考虑输0．45％氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol／L时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。五、糖尿病慢性并发症。糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官，除遗传易感性因素外，其发生和发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关。这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些病人因这些并发症作为线索而发现糖尿病。常见慢性并发症主要有下列几种。（一）血管病变有大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)和下肢坏疽等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变．（二）糖尿病肾病Ⅲ期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20～200ug／min(正常人10ug／rain)；（三）糖尿病性神经病变非常多见，任何部位均可累及，临床上有多种类型，以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)，但不常见。（四）糖尿病视网膜病变糖尿病病程超过l0年，大部分病人合并程度不等的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一“按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血；11期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；IIl期：出现棉絮状软性渗出。以上3期(1一Ⅲ期)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期(IV—Vl期)为增殖性视网膜病变。当眼底出现增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病和神经病变。六、综合治疗原则七、口服降血糖药物治疗2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降糖药有磺脲类药物，双胍类药物，a一葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等。(一)磺脲类药物磺脲类药物通过作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞组织。磺脲类药物是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物.磺脲类药不适用于l型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。磺脲类药物质的不良反应主要是低血糖症，表7—42—2磺脲类药物剂量和作用时间一般剂量剂量范围每日服药生物半衰期作用时间(mg／d)(mg/d)(次数)(h)开始，最强，持续第一代甲苯磺丁脲l500500—30002～34～80.5，4～6氯磺丙脲250100-50013641060第二代格列本脲52，5～201～210～160．52～616～24格列比嗪52．5．301～23～611．5～212～格列齐特8080～2401～212512～24格列波脲2512．5～1001～26～1212～24格列喹酮3030～1801～2(二)双胍类药物此类药物通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。对正常血糖水平个体并无降血糖作用。主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人，单用双胍类或磺脲类药物有一定效果但又未达至良好的控制者联合应用这两类药型糖尿病病人在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。常用药物为二甲双胍，每日剂量500-1500mg，分2-3次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。(三)a-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a一葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的病人。此药可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50一lOOmg，伏格列波糖每次0．2～0．4mg，在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、虚恭过多。单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及l8岁以下儿童。[ZL]1850岁，半年前体检发现2型糖尿病，无口渴、多尿症状，身高165cm，体重66kg。坚持饮食控制及运动锻炼，近3个月空腹血糖5.0～6.0mmol／L(90～108mg／dl)，餐后血糖10.0～13.0mmol／L(180～234mg／dl)，拟加用A.双胍类降血糖药B.α-葡萄糖苷酶抑制剂C.磺脲类降糖药D.短效胰岛素E.中效胰岛素答案：B106男性，52岁，确诊2型糖尿病1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍500mg，每日3次。查体：身高173cm，体重78kg，血压130／90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖52mmol／L，三餐后2小时血糖分别为114mmol／L、131mmol／L和126mmol／L，下一步最合理的治疗是(2005)ABCDE-答案：E解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已达标，故应选择加用针对餐后高血糖的药物：α-葡萄糖苷酶抑制剂。70-葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应是(2004)A低血糖症BCDE答案：B解析：α-葡萄糖苷酶抑制剂化学名称为阿卡波糖，商品名为拜糖平。a--葡萄糖苷酶抑制剂能抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。这(四)胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表药物有罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮等(piOglitazone)。此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(PPARγ)，与PPARγ的功能区高度结合，激活受体，使PPARγ反应性基因转录增加。PPARγ在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用。还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常。有效的改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛索增敏剂。可与其他口服降糖药合用。常用剂量罗格列酮4-8mg，毗格列酮15—30mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。(4~6题共用题干)男性，40岁，因易乏力、间歇头晕3个月就诊，伴肢端麻木，无多尿、口渴。体检：身高165cm75kgBP：18.7／12.3kPa(140／92mmHg)，心肺无异常，双膝反射减弱，化验空腹血糖(FPG)6.5mmol／L(117mg／dl)，餐后2小时血糖(2HPG)12mmol／L(216mg／dl4．为明确诊