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传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村2．发病与就诊情况2.1发病情况2.1.1发病时间：年月日□□□□□□□□2.1.2首发症状（描述）：2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2.4入院情况2.4.1入院日期：年月日□□□□□□□□2.4.2所住医院名称：2.4.3住院号:□□□□□□□□2.4.4入院诊断：⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶其它□2.5报告时间：年月日3.流行病学史调查：调查日期：3.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）日期活动内容活动地点接触人员（有无接触发热等可疑病人）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项3.2请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等).3.3发病前2周内是否接触过确诊或/和疑似非典患者：⑴是⑵否□若是请填写下表患者姓名发病时间患者诊断与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系:⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他3.4发病后至隔离治疗前逐日活动情况日期活动内容活动地点接触人员3.5发病后至住院前密切接触者：3.5.1家庭、亲友主要联系人员接触者姓名性别年龄关系住址（或工作单位）电话号码3.5.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址及联系电话主要联系人接触者名单4.临床表现：首发症状(描述):4.1发热⑴有⑵无□4.1.1体温(最高)℃4.1.2体温(入院时)℃4.2咳嗽⑴有⑵无□4.2.1咳痰⑴有⑵无□4.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□4.4胸闷⑴有⑵无□4.5呼吸困难⑴有⑵无□4.6腹泻⑴有⑵无□4.7基础疾病：糖尿病高血压心脏病肾病等等？5.临床及实验室检查：5.1血常规初诊时：白细胞计数:×109/L中性粒细胞：%淋巴细胞计数：%入院时：白细胞计数:×109/L中性粒细胞：%淋巴细胞计数：%5.2胸部Ｘ线检查初诊时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶入院时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶（细化）5.3血清学检测结果：5.3.1第一份血清采血时间：年月日SARS-IgM⑴阴性⑵阳性□SARS-IgG⑴阴性⑵阳性□5.3.2第二份血清采血时间：年月日SARS-IgM⑴阴性⑵阳性□SARS-IgG⑴阴性⑵阳性□5.4病原学检测结果：（列表）标本类型采样时间检测项目及结果PCRRT-PCR核酸测序病毒分离粪便咽拭液痰血液注：①阴性②阳性③未检测6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶排除（其它疾病名）□排除依据：6.2转归:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写6.2.16.2.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□7.初次调查小结:补充调查（时间、内容等）：调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明（请详细更新）1.请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为2201005.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6.初诊单位、诊治医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.活动、外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8.调查表中“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：住院号：接触者序号□□□1.一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1.10转归:□⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.接触地点：2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接触时间:□□□□/□□/□□调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为2201005.所有涉及日期的填写到日，则在相应的栏目中填写20030405。6.表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。7.第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。8.调查表中所列治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。10.调查表所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。