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硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症荆州市第一人民医院康复医学科万勇一、概述由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口膨出或突出，压迫或刺激邻近神经而引起腰腿痛的一种综合症1机械压迫学说牵张机制:突出的椎间盘---将神经根顶起---神经根与椎间盘接触部位的远近端之间张力增加，造成神经损伤---张力机制。压迫机制:神经根管狭窄或突出物较大---将神经根或硬膜内马尾神经压至椎管或神经根管后壁，造成神经损伤---压迫机制二、腰突症的发病机制2化学性神经炎学说（1）机械性炎性刺激：神经根受压---静脉回流受阻---炎性水肿---疼痛敏感性增加（2）突出的椎间盘碎片释放磷脂酶A2引起神经根外膜的直接损害。（3）突出的髓核内β-蛋白质，糖蛋白和组织胺等，经通道漏入硬膜外间隙和神经根的周围，直接刺激神经根，出现静脉充血，神经根内水肿和电生理改变。二、腰突症的发病机制3自身免疫学说重要的作用机理之一，是腰椎间盘突出症保守治疗的理论基础。三、硬膜外注射治疗的机理无血管封闭结构具备自身抗原性隔绝抗原与血循环接触后增加血管通透性造成局部炎症四、硬膜外注射治疗解剖复习糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的作用三、硬膜外注射治疗的机理抗炎抑制炎性细胞趋化聚集减少组胺及激肽释放减弱白细胞粘附减少血小板活化因子的合成减少前列腺素的合成抑制磷脂酶A的活性糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的作用三、硬膜外注射治疗的机理镇痛抑制前列腺素的合成减少异常放电稳定细胞膜减轻受损神经根的炎症作用阻断伤害性C纤维的传递抑制炎性反应糖皮质激素与NSAIDs作用的区别抑制花生四烯酸通路糖皮质激素神经电生理作用阻断c类神经纤维传导NSAIDs抑制COX通路三、硬膜外注射治疗的机理三、硬膜外注射治疗的机理ESI药物直接作用于病变神经根部位有效阻止高敏状态的进展减轻神经根的水肿改善损伤神经根的血流量减轻神经或脊髓受挤压引起的疼痛有效阻止高敏状态的进展四、硬膜外注射治疗体位：患侧卧位，脊背部近床边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或3~4腰椎间隙。操作方法（定位）四、硬膜外注射治疗操作方法一侧入路（旁正中入路）确定穿刺部位为L4～5或L5～S1间隙旁开约1.5cm，常规消毒局部皮肤铺无菌巾单，在所做标记处先用1％利多卡因4ml行局部浸润麻醉，然后用16号硬膜外穿刺针斜面朝上穿刺至硬膜外间隙，确定穿刺成功，回抽无血无脑脊液后，缓慢将所配制药物先朝尾部注入16ml后退针。四、硬膜外注射治疗四、硬膜外注射治疗进入硬膜外间隙的确定方法阻力突然消失负压现象推动注射器时有弹回的阻力感，空气泡被压缩落空感，推动注射器时阻力消失，空气泡不被压缩，回抽无脑脊液阻力突然消失硬膜外腔蛛网膜下腔硬脊膜皮肤肌肉椎板皮下组织黄韧带阻力增大四、硬膜外注射治疗操作方法二骶管硬膜外注射：体位患者取俯卧位，髋腹部下垫厚枕，充分暴露骶部进针点触摸骶管裂孔，标记骶裂孔中心四、硬膜外注射治疗操作方法二进针方法用带有7号针头的注射器，在进针点快速刺入皮肤，进皮后针尖头向倾斜30~40度，缓慢进针，，但遇到韧性阻力时，即为骶尾韧带，继续进针突破骶尾韧带时有阻力消失感，回抽无血无脑脊液，空气负压试验注气通畅，无皮下气肿，证实针尖在骶管腔内，注入药物操作方法二四、硬膜外注射治疗两种方法的比较缺点：穿刺时体表标志不明确初学者不易掌握操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。优点：药液易到病变区、疗效好、缺点：解剖变异多，易出血优点：操作简单，相对安全五、疗程一次治疗有效，可以每5～7天1次，共3～5次效果不佳，则放弃该治疗方法六、疗效已报道的ESI成功率波动范围极大，约18％～90％。成功率高的病变有对急性神经根痛神经根新发病变加重的慢性背痛六、疗效成功率低的病变有既往做过背部手术症状已长期存在者椎管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者神经压迫较重者THANKYOU!