5骨科手术部位感染.

1骨科缝合技术基础培训BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目23骨科手术部位感染（SSI）SurgicalSiteInfection唐佩福陈华中国人民解放军总医院4美国手术部位感染在美国，每年约进行3000万例手术；SSI发生率约为2%（60万例）SSI为院内感染的第2大原因（约占38％）SSI导致住院时间平均延长7.4天SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年死亡20,000例以上WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.重视SSI的预防WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.5重视SSI的预防欧洲手术部位感染外科手术后伤口感染率2.5%平均延长住院7.4天感染病人死亡率2-5%感染的医疗费用昂贵每例超过1,000至100,000瑞士法郎6吴安华,等.中华医院感染学杂志..2002;12(8):561-3.对中国193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位48.712.811.910.96.70102030405060呼吸道泌尿道SSI胃肠道皮肤软组织％重视SSI的预防吴安华,等.中华医院感染学杂志..2002;12(8):561-3.7手术部位感染是骨科手术灾难性的并发症手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿、组织缺血坏死、异物引发、加重感染8910XXX，男，65岁，因骨性关节炎行膝关节置换术，术后感染行假体取出，占位器植入术,住院治疗时间长达三年11我们应该朝哪个方向努力?认识感染预防感染12什么是SSI?•来自于皮肤,身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖就引发了外科部位感染.•藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染,如肠道.•机体和感染做战时,会表现出具体的生理症状,如脓,炎症,红肿,疼痛和发热等.MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.13术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSISSI的定义-切口浅部感染MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.14术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染SSI的定义-切口深部感染MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.15术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）发生在手术部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染SSI的定义-器官／腔隙感染*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.16SSI的临床事实:切口部位感染占SSI的66%皮肤皮下组织(脂肪)深层软组织(肌肉和筋膜)器官/腔隙浅部切口SSI深部切口SSI器管/腔隙SSI切口部位感染占SSI的66%金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药金葡菌耐药表葡菌MangramA,etal,CDCguidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection.InfectionControl&HospitalEpideminology,1999;20(4):247-280美国CDCSSI分类17浅部切口SSI65%未知3%深部切口SSI26%器官/腔隙SSI6%SSI的临床事实:大多数报道的SSI是浅部SSIMoroML,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology,2005,26:442-8.SurveillanceofSurgicalSiteInfectioninEnglishHospitals1997-2001英国153家医院的74,734例手术中,SSI发生率4.22%,80%以上发生在切口部位意大利31家医院的6,167例手术中,SSI发生率3.3%,80%以上发生在切口部位18SSI的临床事实:金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌MangramA,etal,CDCguidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection.InfectionControl&HospitalEpideminology,1999;20(4):247-280SurveillanceofSurgicalSiteInfectioninEnglishHospitals1997-2005•金葡菌占所有报道微生物的40%,53%的SSI的致病菌是金葡菌.•64%的致感染金葡菌耐甲氧西林19任何手术都存在污染感染：病人的免疫力，抗菌素的预防应用，切口关闭……20感染内源性:通过病人自身的菌丛外源性:来自医务人员和环境感染源21感染源内源性-90%内在微生物-95%外在微生物-5%外源性10%手术人员空气超过99%四周环境不到1%空气中的微生物与病人和手术人员有关感染源22创口污染的程度微生物的毒力组织的血供和活力手术区域以外的感染原有的疾病（糖尿病、免疫抑制或肥胖）感染源手术人员无法左右的危险因素23术前住院的时间备皮去毛发手术时间手术技巧使用引流软组织的处理和保护血肿形成与否内植入物的使用皮肤伤口的闭合手术人员所能左右的危险因素感染源24术前手术部位的清洗和备皮非常重要25表皮：金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性球菌深层：杆菌、链球菌（汗腺、皮脂腺、毛囊）皮肤的细菌分布26备皮和术区消毒：表皮消毒毛囊内细菌存活，30分钟后可移行到表皮，3小时可滋生的正常水平27抗生素抗体保护膜内的微生物聚集保护膜防护附着生物医疗器械细菌吞噬细胞WidmerAF;etalCorrelationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis1990;162:96-102SSI的临床事实医疗植入物的角色AdaptationfromDr.CharlesE.Edmiston28SSI的临床事实常见的相关危险因素KrizekTJ,etal,Evolutionofquantitativebacteriologyinwoundmanagement.AmJSurg1975;130:579-84•在有异物存在的情况下,感染所需的细菌数量大幅度下降.例如在有丝线存在的情况下,100个/克组织的金葡菌就可致感染任何异物,包括缝线,植入物,或引流管都会促使外科部位的炎症反应,在有限微生物污染的情况下,大大提高SSI的发生率•细菌污染数量超过105个/克组织时,感染发生率大幅度提高MangramA,etal,CDCguidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection.InfectionControl&HospitalEpideminology,1999;20(4):247-28029•在有医疗植入物存在的情况下,导致感染所需的细菌数量大大减少.•聚集定植在异物和医疗植入物上的细菌形成生物膜,抗生素和肌体免疫系统更难攻击细菌.(无定形多细胞矩阵)•细菌可以沿医疗植入物扩散,侵袭周围其他的组织.象异物一样,医疗植入物是致感染的重要因素之一.ElekSD,ThevirulenceofS.pyogenesfroman:Astudyoftheproblemsofwoundinfection.BrJExpPathol1957;38:573-586SSI的临床事实医疗植入物的角色30SSI的临床事实缝线是最常用的医疗植入物•几乎所有的术后感染都发生在缝线周围或沿缝线发生•证据表明缝线的存在增加了伤口组织感染的可能.•在有丝线存在的情况下,感染所需的细菌数量下降了10,000倍.在所有医疗植入物中,缝线由于其切口闭合的广泛使用而成为最重要的植入物ChuCC,WilliamsDF,Effectsofphysicalconfiguration&chemicalstructureofsuturematerialsonbacterialadhesionApossiblelinktowoundInfection.AmJSurg1984,147(2);197-2040246810CutGutPGAVicrylPDS放射性同位素跟踪的2-0缝线上金葡菌的附着量.x105ElekSD,ThevirulenceofS.pyogenesfroman:Astudyoftheproblemsofwoundinfection.BrJExpPathol1957;38:573-58631切口闭合材料成为在切口藏匿细菌的主要异物ShmuelK,etal,BacterialAdherencetoSurgicalSutures,APossibleFactorinSutureInducedInfection,AnnSurgJuly1981Vol.194:35-41细菌在不同缝线材质上的附着,与感染存在可能的相关性尼龙丝线德胜肠线•细菌在缝线上的附着对外科感染的发生,严重性和持续时间都起了巨大的作用.•在污染伤口选择缝线的时候,需要仔细考虑.•细菌在缝线材质上的附着的特点使得在以后的新缝线设计中,应该充分考虑以最小化缝线在伤口感染中的作用.32丝线－蚕丝蛋白编织而成不降解：体内异物－刺激组织过渡增生33编织或扭织(无涂层)--细菌易于窝藏和定植.34耐药金葡菌在缝线表面的附着Edmistonetal,SurgicalMicrobiologyResearchLaboratory,Milwaukee–APIC200435丝线引起的窦道36表皮－皮下丝线周围感染37理想的缝线特点–强度高–可降解、吸收–组织相容性好－无异物刺激反应防止细菌黏附、繁殖、播散38细菌在外科伤口中的繁殖伤口被细菌污染阶段106102-3手术过程2-6小时3-5天发生感染Q39抗菌缝线的作用ReducingSurgicalsiteInfections.ContemporarySurgery,2003,s1-8.手术最初的24-48小时，为感染最高危的时刻，细菌可能会逃避机体的防御系统以及抗生素预防措施一些患者在手