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内科护理学第六章血液系统疾病病人的护理第四节白血病病人的护理主要内容白血病概述急性白血病流行病学护理评估护理目标常用护理诊断/问题护理措施护理评价讲授疾病两类白血病讲授内容重点和难点6重点发病机制、辅助检查及用药护理难点护理评估、主要的护理诊断及护理措施常用化疗药物毒副作用及处理一、白血病概述1.定义一类原因未明的造血干细胞恶性克隆性疾病，其克隆中的异常细胞（即白血病细胞）分化障碍、增殖失控、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，抑制正常造血并浸润其他器官和组织一、白血病概述2.分类和分型（1）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程：急性白血病AL、慢性白血病CL（2）根据主要受累的细胞系列AL:急性淋巴细胞白血病ALL、急性髓系白血病AMLCL:慢性粒细胞白血病CML、慢性淋巴细胞白血病CLL等一、白血病概述（3）按FAB分类法急性淋巴细胞白血病分为：L1、L2、L3急性髓系白血病分为：M0～M7流行病学1.我国白血病发病率为（3～4）/10万在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第7位（女性），但儿童及35岁以下的成人白血病占第1位2.我国AL多于CL、AML最多，其次ALL3.预后差异大与分型、年龄、染色体等有关二、急性白血病1.实质造血干细胞的恶性克隆性疾病2.特点骨髓中大量白血病细胞增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官3.临床特点贫血、发热、出血和浸润等征象病因及发病机制生物因素物理因素化学因素病毒感染（如HTLV-1）自身免疫功能异常X射线α射线苯及衍生物遗传因素染色体异常护理评估健康史1.病毒感染史2.放射性物质或化学毒物接触史3.特殊用药史4.家族史和相关疾病史护理评估身体状况两个方面：1.正常血细胞数减少或缺乏的表现2.白血病细胞浸润所致的症状和体征临床表现症状和体征1.正常血细胞数减少或缺乏的表现（1）发热（感染）（2）出血（3）贫血临床表现症状和体征2.白血病细胞浸润所致的表现（1）骨骼和关节：疼痛（2）肝、脾、淋巴结：肿大（3）中枢神经系统：CNSL（4）其他：皮肤、口腔、睾丸等护理评估心理-社会状况确诊后恐惧、难以接受治疗中恐惧、愤怒、绝望、孤独远期消极悲观绝望厌世护理评估辅助检查1.血液常规检查2.骨髓细胞学检查3.其他检查高白细胞血症——血细胞分离机高尿酸血症肾病——碱化尿液、别嘌醇CNSL——鞘内注射化疗药物治愈，最佳手段联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植化疗阶段——诱导缓解、缓解后治疗化疗药物——VCR、DNR等三、慢性粒细胞白血病1.实质一种发生在多能造血干细胞的恶性克隆性疾病2.特点（1）髓系各个阶段细胞过度增殖（2）外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟（3）Ph染色体阳性3.临床特点明显脾大，发展缓慢，多因急性变而死亡物理因素化学因素生物因素1.病因2.发病机制CML病因及发病机制Ph染色体BCR-ABL1融合基因融合蛋白p210抑制细胞凋亡遗传因素护理评估身体状况1.慢性期——脾大2.加速期和急变期——同“急性白血病”护理评估心理-社会状况确诊后恐惧、难以接受治疗中恐惧、愤怒、绝望、孤独远期预感性悲哀绝望厌世护理评估辅助检查1.血液常规检查2.骨髓细胞学检查3.染色体及其他检查高白细胞血症——血细胞分离机高尿酸血症肾病——碱化尿液、别嘌醇酪氨酸激酶抑制剂—伊马替尼目前根治性的标准治疗分子靶向治疗护理评估治疗原则造血干细胞移植化疗药物——羟基脲(HU)、α-干扰素等白血病常用护理诊断/问题皮肤完整性受损1与血小板过低有关2活动无耐力与贫血、化疗药物副作用等有关3有感染的危险与正常粒细胞减少有关恐惧4与治疗效果差、死亡率高有关5潜在并发症化疗药物的不良反应病人减少或避免出血病人恐惧感减轻或消失病人未发生感染或感染得到及时控制护理目标病人活动耐力逐渐恢复护理措施一般护理1.休息与活动（1）病情轻或缓解期病人：适当休息，劳逸结合（2）体力差者：以休息为主（3）病情较重者：绝对卧床休息护理措施一般护理2.病室环境（1）保持病室安静（2）光线柔和（3）减少探视（4）操作应相对集中（5）粒细胞缺乏者，采取保护性隔离，条件允许住无菌层流室护理措施一般护理3.饮食护理（1）一般原则：高蛋白、高热量、高维生素（2）多饮水：化疗期间饮水量3000ml/d以上，预防尿酸性肾病（3）配合化疗：足够营养，增加食欲，少量多餐易消化护理措施病情观察1.生命体征2.出血、贫血、感染表现3.进食情况及消化道反应4.监测尿量及辅助检查结果护理措施对症护理1.缓解脾胀痛2.防治感染3.出血及贫血的护理护理措施用药护理七大防护静脉炎其他脱发骨髓抑制口腔溃疡尿酸性肾病消化道反应护理措施用药护理1.静脉炎及组织坏死的防护（1）合理选择静脉:中心静脉置管或弹性且粗直的外周浅静脉（2）预防静脉炎及组织坏死1）给药前：NS冲管2）给药中：速度慢3）给药后：NS冲管（3）静脉炎及组织坏死护理:立即停止药物输入；局部封闭治疗；冷敷、休息护理措施用药护理2.消化道反应的防护（1）饮食原则1）高热量、高蛋白、清淡、易消化2）避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物3）避免饭后立即平卧（2）进餐环境:安静、舒适、通风良好护理措施用药护理（3）进餐时间1）胃肠道症状最轻时2）避免化疗前后2小时内进食3）必要时止吐药护理措施用药护理3.口腔溃疡的防护（1）漱口液选择1）生理盐水2）过氧化氢溶液3）碳酸氢钠溶液4）制霉菌素溶液5）氯己定溶液护理措施用药护理3.口腔溃疡的防护（1）含漱时间：15～20分钟/次，至少3次/天（2）局部溃疡用药1）碘甘油加蒙脱石散剂与地塞米松2）溃疡贴膜3）外用重组人表皮生长因子衍生物4）四氢叶酸钙护理措施用药护理4.骨髓抑制、脱发、尿酸性肾病的防护（1）骨髓抑制1）定期查血象2）定期查骨髓象3）加强对症支持治疗护理措施用药护理（2）脱发1）化疗前说明2）化疗时心理准备3）配戴假发或帽子（3）尿酸性肾病1）多饮水2）口服别嘌醇，抑制尿酸合成3）碳酸氢碱化尿液护理措施心理护理1.耐心倾听，给予同情、理解和安慰2.帮助病人进行自我心理调节3.树立信心——成功病例、病友交流4.寻求病人家属、亲友及社会支持护理措施健康指导1.疾病知识指导（1）讲解疾病知识，白血病治疗进展快、效果好，应该争取在早期达到完全缓解，并长期坚持治疗（2）定期查血象及骨髓象（3）指导病人避免接触对造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，染发剂、油漆保泰松、氯霉素等护理措施健康指导2.日常生活指导（1）注意个人卫生，不去人多拥挤的地方（2）经常检查口腔、咽部有无感染（3）教会病人漱口液的含漱方法及局部溃疡用药的方法（4）勿用牙签剔牙，用软毛牙刷，勿用手挖鼻孔，避免创伤（5）鼓励病人做力所能及的家务，以增强自信心护理措施健康指导3.用药指导（1）坚持长期巩固强化治疗（2）说明药物的不良反应（3）定期检查肝肾功能及血象是否能有效地减少或避免出血减少感染或未发生感染恐惧感减轻或消失护理评价日常生活活动耐力逐渐恢复