627产科出血性休克的救治1

产科出血性休克的救治概述产科出血性休克是由于妊娠与分娩原因导致的孕产妇大出血属于低血容量性休克为目前导致我国孕产妇死亡最主要原因病理生理失血性休克→急性循环障碍→组织血液灌注不足→细胞缺氧、代谢紊乱→器官功能衰竭的全身性病理过程原因胎盘因素前置胎盘：产前、产时、产后出血胎盘植入、凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘可导致致命性大出血胎盘早剥：产前、产后出血原因子宫破裂孕期自发性子宫破裂：残角子宫破裂、瘢痕子宫破裂分娩期子宫破裂：滞产、子宫发育异常、瘢痕子宫、经产妇、剖宫产时子宫切口撕裂原因产后子宫收缩乏力软产道裂伤：宫颈裂伤、阴道裂伤产后持续少量的阴道流血往往易被忽略,当出血达到一定量时,也可发生失血性休克原因血肿未见活动性阴道流血，但有进行性失血的体征。如面色苍白，血压下降及尿量减少，会阴部胀痛有阴道血肿、阔韧带血肿等失血性休克的分期与临床表现休克的本质在于微循环血液灌注的急剧减少。根据微循环的变化,可将休克的进展分为三期休克早期休克期休克晚期失血性休克的分期与临床表现休克早期——代偿期或缺血缺氧期儿茶酚胺、血管紧张素、加压素等体液因子释放增加末梢小动脉及毛细血管收缩,导致微循环灌流减少而发生缺血缺氧血液的重新分布使回心血量增加,心率加快,从而保证重要器官的血供失血性休克的分期与临床表现休克早期——临床表现有出血的诱因：外出血、内出血烦躁不安，频繁哈欠，皮肤苍白，多汗,四肢末端发冷心率增快而有力,血压正常或偏低若抢救措施得力可很快恢复正常失血性休克的分期与临床表现休克期——失代偿期或瘀血缺氧期出血未止,血容量继续减少外周小血管持续痉挛收缩而致组织缺氧→无氧代谢增强而使乳酸堆积→毛细血管前括约肌开放→大量血液进入毛细血管网→造成微循环瘀血血管通透性增加→血浆外渗→回心血量明显减少结果使组织器官更加缺氧,受损加剧,功能障碍失血性休克的分期与临床表现休克期——临床表现表情淡漠、反应迟钝、口渴明显尿量减少，≤20ml/h呼吸急促皮肤发绀收缩压常低至80～60mmHg失血性休克的分期与临床表现休克晚期——又称为弥散性血管内凝血(DIC)期病情继续发展,毛细血管瘀血使缺氧加重,血管内皮受损,激活内、外源性凝血系统,在微血管内形成广泛微血栓组织器官缺氧加剧,细胞膜损伤,溶酶体释放,细胞坏死自溶,重要器官严重损害及功能衰竭大量血栓形成耗竭凝血因子而发生弥散性出血患者进入休克不可逆阶段失血性休克的分期与临床表现休克晚期——临床表现患者出现嗜睡甚至昏迷，唇周及肢端紫绀,面色青灰,皮肤苍白湿冷,或可见皮下瘀斑检查见心率明显增快,脉搏细弱或扪不清,呼吸急促,血压低于60mmHg或测不到,脉压差显著缩小无尿可发生消化道、呼吸道或泌尿道出血产科出血性休克的监测监测临床表现早期休克烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快,面色苍白或轻度发绀,四肢湿冷休克加重表情淡漠,反应迟顿,血压继续下降,脉搏减慢,瞳孔散大,面部白肿,少尿或无尿产科出血性休克的监测监测脉搏或心率应用心电监护仪是监测休克最简单易行的方法休克早期血压尚未变化时,脉搏及心率已明显加快。如脉搏及心率100次/min,应考虑有早期休克的可能产科出血性休克的监测监测血压——血压是监测休克的重要指标,但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况时应考虑有休克发生收缩压:90mmHg,或在原基础上降低20～30mmHg舒张压:≤40mmHg脉压差(收缩压-舒张压)≤20mmHg平均动脉压(MAP):用于诊断休克更有临床诊断价值。MAP=舒张压+1/3脉压差,正常时应≥90±5mmHg,如≤65mmHg,应诊断休克产科出血性休克的监测监测呼吸休克早期呼吸往往正常,呼吸加深加快表明休克加重出现浅快呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段，随时有呼吸心跳停止的危险产科出血性休克的监测监测尿量——尿量是反映休克时肾脏血流灌注、间接反映全身重要脏器血流灌注的重要指标,可反映休克的严重程度产科出血时应常规保留尿管,观察尿量若尿量≤25ml/h,或≤600ml/24h,则表明休克已进入晚期产科出血性休克的监测监测中心静脉压——是反映血容量、回心血量与心脏排血功能关系的动态指标,也可指导临床的扩容治疗正常值为6～12cmH2O,6cmH2O提示血容量严重不足,需快速大量补液如15cmH2O则提示水潴留,应防止过多补液造成心肺负担加重产科出血性休克的监测监测出血量——产科出血量的估计往往带有较大的主观性,不利于休克的早期诊断和及时处理休克早期可通过对患者的神志、体温、血压、脉搏、呼吸及尿量等基本生命体征进行监护,以评估出血量、出血速度及制定治疗方案,一般监测间隔可为0.5～1h利用休克指数(shockindex)估计出血量简单易行,可以常规使用休克指数=脉搏÷收缩压,正常值为0.5产科出血性休克的监测失血性休克监测指标产科出血性休克的监测休克指数与失血量的关系产科出血性休克的监测方法其他监测动脉血气分析其中动脉血乳酸水平监测是严重休克和有效复苏的敏感指标,正常值为1～2mmol/L。持续的高乳酸水平就预示着多器官功能衰竭的发生和高死亡率电解质：血生化凝血功能测定：血小板、凝血五项产科出血性休克的抢救综合措施补充血容量纠正酸中毒血管活性药物的应用预防心功能不全预防肾功能不全休克时糖皮质激素的应用抗生素的应用问题休克时纳洛酮的应用产科出血性休克的抢救综合措施立即止血——止血是抢救出血性休克的关键，应针对出血原因,采取止血措施清除残留胎盘修复损伤的软产道加强子宫收缩按摩子宫子宫收缩药物子宫动脉结扎或栓塞宫腔纱条填塞B-Lynch缝合等压迫止血方法子宫切除产科出血性休克的抢救建立2～3条静脉通道,以保证快速输血输液——深静脉穿刺置管（颈外、锁骨下、股）体位：平卧位，不必头低脚高位，如此会影响呼吸给氧保证血液有足够携氧能力。必要时采用面罩加压给氧或气管插管呼吸机机械通气，氧流量6-8L/min给患者以关心、安慰、精神支持安置尿管，观察尿量,了解肾血流量及重要器官血流灌注情况保温：保持干燥，注意保暖。皮肤温度低是保护性反应，不用热水袋保温床旁监护仪：心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度。产科出血性休克的抢救补充血容量——补充循环血量,疏通微循环,补充细胞外液原则为:先多后少、先快后慢、先盐后糖首选平衡液,林格乳酸钠溶液电解质含量与细胞外液相近,可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液,特别是在来不及输血时可有效补充血容量,输入量一般为失血量的2倍葡萄糖液：一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用5%葡萄糖血浆增容剂如右旋糖酐、羟乙基淀粉等与血浆效果相似,可改善微循环中、低分子右旋糖酐：长链分子葡萄糖，疏通红细胞，增加组织灌注，增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍血管阻力，改善心脑循环,抑制细胞代谢，降低组织耗氧。排泄快，维持胶体渗透压和扩容，大量输入可引起溶血，低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞致严重肿胀，引起急性肾小管闭塞，少尿病人慎用。706代血浆：羧乙基淀粉，分子量2.5~4.5万，扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细胞集聚，疏通微循环。聚明胶肽(血代)、琥珀酸明胶(血定安):急救时可在5～15min内输入500ml。低血容量性休克最多2000ml。产科出血性休克的抢救输血最好输新鲜全血,以补足丢失的红细胞、白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子。如血细胞比容(HCT)≤0.30,可输入压积红细胞成分输血•成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点•红细胞：浓缩红细胞、悬浮红细胞•血浆•血小板•冷沉淀新鲜血或冰冻血浆：增加血容量，补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似纤维蛋白原：每次2~4g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g/L。纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。冷沉淀：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的Ⅷ因子、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白等。血小板：血小板低于50×109/L时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011个，可提升血小板10-20×109/L凝血酶原复合物：从血中提取，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，适用于治疗和预防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300当量单位。产科出血性休克的抢救补液中的注意事项最好能在出血后1～2小时内补足失血量的1/3～1/2按全血量:晶体量=1∶3的比例输入根据收缩压调整输血速度（见下表）充分了解患者的心肺功能,避免输液过多、输液过快而致急性左心衰及肺水肿有条件的可用中心静脉压监测输液输血速度与收缩压产科出血性休克的抢救纠正酸中毒及时补充血容量,恢复组织灌注是抢救休克的关键适当补液,保持尿量≥30ml/h,即可纠正酸中毒,故应慎重补碱严重酸中毒时,首次可给予5%碳酸氢钠100～200ml,2～4小时后根据血气分析及酸碱监测情况酌情补充产科出血性休克的抢救血管活性药物的应用在血容量未补足的情况下使用血管收缩药物,会加重组织缺血而诱发多器官衰竭(MOF),故失血性休克早期,原则上禁用血管收缩药物如患者血压下降明显,来不及扩容,可静脉注射麻黄素15～30mg,使收缩压升至80mmHg,然后加快扩容以缓解休克产科出血性休克的抢救如足量或超量补液后血压仍不恢复,患者仍然面色苍白,四肢发凉,可用血管活性药首选多巴胺20～40mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,根据血压情况调节滴数,一般为20滴/min。多巴胺有增加心排出量、减少外周阻力、微弱升压、扩张肾血管的作用阿拉明：增加心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴胺合用，常用20~80mg+5%GS500ml静点西地兰：深度休克，心肌缺氧，心脏功能不全，应用速效洋地黄，如西地兰0.2mg产科出血性休克的抢救预防心功能不全休克时的心肌缺氧及酸中毒可使心肌收缩无力,心输出量减少,甚至发生心力衰竭如出现心衰征象或心率达120次/min以上,可给予西地兰0.4mg加25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,必要时4～6小时可重复给药产科出血性休克的抢救预防肾功能不全如血容量基本纠正,尿量仍少于17ml/h,可给予呋塞咪(速尿)40mg静脉注射或用20%甘露醇250ml,半小时内静脉滴入,以预防肾功能衰竭。心功能不全时不用。产科出血性休克的抢救休克时糖皮质激素的应用可用氢化可地松10～20mg/kg·d,或甲基强地松龙30mg/kg·d加入葡萄糖液中静脉滴入,休克发生4～6小时内应用效果最好应注意感染扩散。有活动性出血者禁用。产科出血性休克的抢救抗生素的应用问题失血性休克时不常规应用抗生素,但由于大量失血、贫血使产妇抵抗力下降,可选择广谱抗生素预防感染。以后根据细菌培养及药物敏感试验选择抗生素。失血性休克时盐酸纳络酮的应用盐酸纳络酮可拮抗阿片肽受体,具有强心、扩张冠脉、稳定细胞膜、消除呼吸抑制、维持血压的作用,且效果好,安全而副反应少一般用0.4～0.8mg肌内或静脉注射,1小时后可酌情重复给药，休克早期应用效果更好。判断出血性休克得以纠正的指标收缩压≥90mmHg中心静脉压回升到正常脉压差30mmHg脉搏100次/min尿量≥30ml/h血气分析正常患者一般情况改善,意识清楚,反应良好,皮肤温暖红润,静脉充盈,脉搏有力,尿量正常而颜色清亮预后产褥感染急性肾功能衰竭输血引起的肝炎和AIDSSheehan'sdisease丘脑功能低下糖尿病