6传导阻滞

心脏传导阻滞山医大一院心内科靳春荣2心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性3兴奋性（excitability)具有对刺激产生兴奋的能力或特性高低用阈值表示周期性变化：膜电位变化引起离子通道的状态发生变化的结果（电压依存性和时间依存性）4兴奋性（excitability)有效不应期（ERP）：从动作电位0期去极化开始到3期复极化至-60mV的这一段时间（QRS波、ST段及T波升支前段）相对不应期（RRP）：从复极化-60mV至-80mV的这一段时间，给予阈上刺激可使膜产生动作电位（T波尖峰和降支处）超常期（SNP）：膜内电位由-80mV恢复到-90mV的这一段时间（T-U连接处）5心室肌复极膜电位水平与兴奋性的关系①绝对不应期②有效不应期③总不应期(②+相对不应期)④超常期⑤总恢复期⑥非不应期60-55-60-80-90兴奋性随膜电位的周期性变化7自律性（autorhythmicity)组织、细胞能够在没有外来刺激的条件下自动发生节律性兴奋的特性高低可用单位时间内自动发放兴奋的次数来衡量窦房结：60-100次/分房室交界区：40-60次/分希氏束以下：25-40次/分8传导性(conductivity)一处心肌激动能自动地向周围扩布心肌细胞具有传导兴奋的能力高低可用兴奋的传播速度来衡量心脏内兴奋传播的特点心肌细胞间的直接电传递：通过缝隙连接处的细胞间通道发生相互联系—直接电传递特殊传导系统9特殊传导系统窦房结心房肌优势传导通路心房房室交界区房室束心室兴奋左右束支心外膜侧心室肌浦肯野纤维网心内膜侧心室肌10111213心脏传导阻滞分类–部位窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞14心脏传导阻滞分类-阻滞程度一度：传导延缓二度：部分激动传导发生中断三度：传导完全中断15窦房阻滞（sino-atrialblock）一度窦房阻滞：窦房传导时间延迟二度窦房阻滞：窦性激动在窦房组织中受到阻滞而不能下传至心房，造成P波有规律的或无规律性的脱落三度窦房阻滞：S-S与P-P无关系，但ECG上因看不到S而仅能看到P-P极为缓慢匀齐，或有交界性逸搏，因而难与窦性停搏鉴别16一度窦房阻滞常规心电图不能直接描记出窦房结电位窦房传导的延迟匀齐P-P间期匀齐无法从ECG上诊断单纯的一度窦房阻滞17二度Ⅰ型窦房阻滞窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房，ECG表现为P-P间距逐渐缩短，于出现漏搏后P-P间距又突然延长呈文氏现象，应与窦性心律不齐鉴别比Ⅱ型窦房阻滞少见18二度Ⅰ型窦房阻滞诊断要点1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短2.长的PP间期两个短PP间期之和3.各心房脱漏后第一个P-P之间的距离称为“等同传导间距”（也即文氏周期），它们之间相等或成倍数关系（P204）19二度Ⅱ型窦房阻滞在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P间距的倍数诊断要点1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向2.长的PP间期为短PP间期的整数倍20房内阻滞（intra-atrialblock）主要为Bachmann束传导障碍不完全性房内阻滞多见P波增宽≥0.12s，出现双峰，切迹间距≥0.04s，V1导联Ptf负值增大完全性房内阻滞少见，其原因：局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，引起心房分离。ECG表现为：在正常窦性P波之外，还可见与其无关的异位P’或房颤或房扑波，自成节律21房室传导阻滞定义：是指由于房室传导系统某个部位（有时两个以上部位）的不应期延长，激动自心房向心室传布的过程中，或则传导速度缓慢，或则部分甚至全部激动不能下传的现象。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位它是最常见的一种心脏传导阻滞房室阻滞可以是一过性、间歇性或持久性。一过性、间歇性房室阻滞：器质性、迷走神经张力增高或其他心内或心外因素持久性房室阻滞：器质性病变或损伤922房室传导阻滞的分类按阻滞程度一度（传导延缓）二度（部分激动传导发生中断）不完全性房室阻滞高度房室阻滞：阻滞程度较重（3：1阻滞或更重）三度（传导完全中断）23传统分类的缺陷1.不能很好地与预后和所需的治疗相关。因为房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度，更重要的是发生阻滞的部位。为临床实用目的，应当根据传导障碍的发生部位和阻滞的程度，对房室阻滞进行分类。2.阻滞的“度”不一定与传导障碍的严重程度相符，因为它的分度，仅根据房室传导比率一项，而忽视了具体的心房率和心室率。如2：1阻滞24房室传导阻滞的分类希氏束电图优点：把阻滞部位和阻滞程度结合起来，能较好地与预后和治疗联系缺点：有创，难以普及25房室传导阻滞的分类-QRS的宽窄——————————————————————新分类指标阻滞程度旧分类指标阻滞部位——————————————————————A型二度Ⅰ型（常见）房室结内Ⅱ型（少见）希氏束内三度大多在房室结内B型二度Ⅰ型（少见）房室结内伴束支阻滞Ⅱ型（常见）希氏束分叉以下三度房室结内伴束支阻滞——————————————————————————-26房室阻滞的发生原理一度房室阻滞：房室传导系统中某个部位的心肌细胞的有效不应期尚正常，而相对不应期却异常地延长二度Ⅰ型房室阻滞：房室传导组织有病区域的心肌细胞的有效不应期有所延长，相对不应期也明显延长（发生递减传导，传导速度延缓）27房室阻滞的发生原理二度Ⅱ型房室阻滞：主要是有效不应期显著延长，只留下很短的相对不应期（递减传导），因而房室传导组织的有病区域处于一种很不稳定的状态，对心房传来的激动，即使于心动周期晚期抵达的冲动，只能以“完全能或全然不能传导”的方式起反应28房室阻滞的发生原理完全性房室阻滞：由于有病区域的心肌细胞完全丧失了兴奋性，有效不应期占据了整个心动周期，所有来自心房的冲动抵达这个部位时便被阻而不能继续传布，为维持心室的收缩和排血功能，位于阻滞下方的自律性细胞便发出激动以保持心室搏动（逸搏性心律）2930AAAAABABBBBCCCC正常I°-AVB相对不应期延长II°I–AVB相对不应期延长为主II°II–AVB有效不应期延长为主III°-AVB有效不应期占据全部房室传导阻滞时，不应期改变的示意图房室阻滞的心电图表现32一度房室阻滞（房室传导延迟）定义：当房室传导时间延长，超逾正常范围，但每个心房冲动仍能传入心室1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒33一度房室阻滞P-R间期可随心率而发生改变正常心脏：心率明显增快时P-R间期短有病心脏：心率增快反而使P-R间期延长此外，同一个人在不同时候描记的心电图上，如果心率没有明显改变而P-R间期增加了0.04秒以上，应考虑一度房室阻滞的可能，即使延长的P-R间期仍在正常上限以内，这是因为P-R间期通常不会改变，除非心率十分快速34一度房室阻滞P-R间期大多在0.21-0.35之间，但有时可以更长，偶尔可达1.0注意当发现QRS之前没有P波而疑为交界性心律时，应先辨明是否有P波隐藏在T波内。可利用压迫颈动脉窦鉴别压迫颈动脉窦时，迷走神经张力增高，窦性频率减慢，从而P波可能脱离其前的T波，使诊断得到明确35压迫颈动脉窦后心率变慢,P波显出36一度房室阻滞P-R间期延长可由于心房、房室结、希氏束或双侧束支水平内传导延迟所致P-R间期延长的最常见的原因是房室结内传导延迟（83%）P-R间期延长的程度显著（0.4秒）者，大多为房室结内一度阻滞所致，其次由于心房内传导阻滞单纯心房内传导延迟（P-A时间延长）可以是P-R间期延长（≥0.21）的原因（3%）。严重的心房内传导延迟，常使体表心电图上的P波振幅显著减小，甚至P波完全消失，而貌似心房静止伴交界性心率37I°—AVB的阻滞部位大多在房室结、房室束的近端，很少位于房室束上，预后较好。(P-R为0.56s,估计阻滞部位在房室结内)38P-R延长可由于心房、房室结、希氏束或双侧支水平内的传导延迟所致39一度AVB，房室结内阻滞，A-H明显延长40希氏束内一度阻滞并右束支阻滞，体表心电图P-R正常41双束支水平阻滞，H-V显著延长，P-R长达0.30s42一度房室阻滞时的QRS波群由心房、房室结或希氏束内传导延迟所致的P-R间期延长，往往伴以正常的（窄的）QRS波群，除非合并了室内（束支）阻滞而希氏束以下（双侧束支系统）传导延迟所致的P-R间期延长，QRS波群往往是宽的，呈一侧束支阻滞的图形若双侧束支内的传导延迟程度相等，其QRS波群也可以是窄的43一度房室阻滞-正常的心电图当希氏束内传导时间加倍（20×2=40ms），只要房室传导系统近段（心房和房室结内）的传导时间在正常范围之内，P-R间期通常仍不超过0.20s在希氏束分支前的病变，不使QRS波群时限延长44一度房室阻滞P-R间期正常也不除外有轻度心房内传导延迟（P-A时间45ms）存在，如果A-H时间和H-V时间均为正常低限值（分别为45或35ms）。H-V时间延长（一度希氏束下阻滞）而P-R间期正常者更不少见。因此，对一个有症状的病人，不能仅根据心电图正常或P-R间期正常而完全排除房室传导障碍的可能45一度房室阻滞房室传导束的任何部位发生传导延缓，均可导致PR间期延长QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束本身QRS波群呈现束支传导阻滞图形者，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束-普肯耶系统传导延缓也可能同时在两处发生希氏束电图记录可协助确定部位46二度房室阻滞定义：一部分来自心房的激动被阻不能下下传心室。也常称为不完全性房室阻滞通常分为莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型阻滞程度较重（3：1阻滞或更重）的二度房室阻滞，也称为高度房室阻滞。高度房室阻滞可以是莫式Ⅰ型或Ⅱ型阻滞程度的轻重通常以房室传导比率表示房室传导比率是P波的数目与它下传产生的QRS波群数目之比47莫氏Ⅰ型房室阻滞-文氏型阻滞特征：一系列P波下传心室时，P-R间期依次逐渐延长，直到一个P波被阻滞，发生一次心搏脱落----文氏周期心搏脱落后的第一个搏动的P-R间期缩短，随后，P-R间期又进行性延长----文氏现象48二度Ⅰ型AVB，文氏现象49二度Ⅰ型AVB，房室结内阻滞50文氏型阻滞虽然P-R间期延长是进行性的，但P-R间期超过前一个P-R间期的量，即“增加量”却是逐渐减少的。最大的增量一般发生在文氏周期中第二个下传搏动由于心室周期（R-R）间隔是由基本窦性周期（P-P间隔）和当时的P-R间期增量所决定的，因此，如果窦性心律是规则的，当P-R间期进行延长时，R-R间隔便逐渐缩短，也即在心搏脱落的长间歇之后，心室率逐渐轻度加快51文氏型阻滞由于心搏脱落的长间歇含有最短的那个P-R间期,长间歇必然等于或短于任何两个最短的间隔之和52希氏束内2：1房室阻滞53双束支水平2：1房室阻滞54II°-IAVB的阻滞部位在房室束主干以上、房室结区域，预后较好。555657文氏型阻滞—细胞电生理基础房室传导组织的有效不应期和相对不应期都延长，后者相对来说,更明显一些。激动在有效不应期内完全不能传布，而在相对不应期发生递减传导，传导速度减慢58文氏型阻滞3:2最常见在自然发生的文氏型阻滞,典型的文氏周期并不常见据Denes等的资料显示,自然发生的文氏型阻滞于3:2传导时,不典型文氏周期占66%,典型文氏周期仅34%;而当房室传导比例超过6:5时,典型文氏周期仅占14%59文氏型阻滞-不典型文氏周期在不典型文氏周期,P-R间期依次逐渐延长,而R-R间隔逐渐缩短这些特征性改变消失房室传导时间的“增加量”不是进行性减少,而可能时大时小,或逐渐增大,因而R-R间隔也可时长时短或逐渐延长60文氏型阻滞-不典型文氏周期最常见的不典型变化见于P波受阻前的最