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论文修改第六组：甘迎春（汇报）、周丽丽、胡丹、廖小清机械通气救治肺结核大咯血并窒息8例护理体会【摘要】目的总结机械通气救治肺结核大咯血并窒息的护理经验，以提高肺结核大咯血并窒息的抢救成功率，减少死亡率。方法回顾分析我科8例机械通气救治肺结核大咯血并窒息的一般护理及机械通气护理。结果本组病例经机械通气救治均脱离危险，成功脱离机械通气，拔除气管导管，且复查胸片无阻塞性肺不张征象。结论正确而又及时地运用机械通气对大咯血，窒息患者进行呼吸支持，并做好相关护理使肺复苏，是提高抢救成功率的一种重要措施。【关键词】肺结核；大咯血并窒息；机械通气；护理大咯血是肺结核科常见急重症，咯血窒息是咯血患者突然死亡的主要原因，大咯血是机械通气的相对禁忌症【1】。因为正压通气只会加重血块的堵塞或使血液、血块进入更小的肺单位，影响通气加重缺氧。但在保持气道通畅的前提下，建立人工气道进行机械通气是可行的。我科于2004年5月—2008年12月间运用机械通气成功救治了8例肺结核大咯血窒息患者，现将护理体会报告如下：1、资料与方法1.1一般资料8例患者，男5例，女3例，年龄45—65岁，平均年龄54.5岁，结核病史3—20a,平均9.3a，均为复治患者，8例患者24h内咯血量均达600ml以上，符合大咯血诊断标准。窒息发生后均出现意识障碍、呼吸骤停、抽搐及牙关紧闭，面色苍白或青紫。1.2方法本组患者均经口紧急气管插管后立即用吸痰管吸尽气管和口腔内积血，通畅气道后接Bear1000型呼吸机辅助呼吸，并根据监护仪监测的动脉血氧饱和度〔SaO2〕变化和动脉血气结果调整呼吸机给氧浓度及其他参数，随着患者意识状态的改善，自主呼吸恢复及培养，血气分析结果正常，应予脱机带氧观察4—6h后拔气管插管。2、结果机械通气后8例患者意识状态，自主呼吸在24h内均有改善。7例气管置管时间2—4d，平均2.8d，1例因机械通气过程中咯血反复，气管置管12d，8例患者脱机后复查胸片，均无阻塞性肺不张征象。3例转胸外科手术治疗，其余5例经治疗好转后转入普通病房。3、护理体会3.1一般护理3.1.1迅速建立有效的静脉通路。我们迅速建立外周静脉通路的同时行中心静脉穿刺置管术，可在补充血容量的同时持续滴入止血药，静滴垂体后叶素等止血药时，应注意控制速度，严密观察血压、心率以及药物的副作用。3.1.2病情观察。采用多参数监护仪持续动态监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，同时注意观察呼吸机参数及运转情况，以及患者的神志、尿量、皮肤及甲床色泽变化，及时发现休克。机械通气后患者的意识会逐渐恢复，部分患者意识转变过程中无意识行为增强，必须加强约束及监护，防止计划外拔管。3.1.3保持口腔清洁。血液是细菌的良好培养基，同时血液下沿易引起窒息的再次发生，应及时，彻底用吸痰管吸尽口鼻腔内积血及分泌物，加强口腔护理，用冷开水行口腔护理，每日三次，清除口腔，面部及气管插管管道表面的血液和血迹。3.1.4保持皮肤及床单位清洁防止压疮发生。咯出的血液经常污染床单位及病人的衣裤，应及时更换。更换床单时2—3人同时配合操作，患者保持平卧位，护士先拉住床单的四角将患者抬起移至床的一边，采用半边更换法。搬动时动作宜平稳，以减少患者胸部活动。更换衣服时应病衣反穿，避免衣扣及各种导线因受压对机体皮肤损害。咯血期间不宜翻身，拍背等操作，以免再次诱发或加重出血，咯血停止12h后采取平卧位与患侧30度卧位（患者身体与床的角度）交替反复，避免压疮发生【2】。3.1.5补充营养，利于康复。置管时间较长者可留置胃管，采用指压胃管置入法，利用手指的敏感性和柔软性，一次性将胃管送入食管内，可行性高【3】，同时给予高蛋白，高热量，高维生素的温凉流质，并做好留置胃管的护理。3.2机械通气的护理3.2.1吸痰频率。咯血患者吸痰过频或过少都不利于治疗，过频加重咯血，过少易使气道阻塞。机械通气前需尽可能抽吸干净血液、血块，通畅气道后方接呼吸机实施机械通气，以保证肺有效通气及尽可能避免正压通气造成阻塞性肺不张。大咯血时一定要勤吸痰，有时需要5—10分钟吸一次，为避免患者缺氧，可提高氧浓度，当咯血减少时，可相对延长吸痰间隔时间，每30分钟—2小时不等，主要根据气道痰液或出血多少而定。咯血停后12h内尽量避免吸痰过频，叩背排痰及翻身等操作，以免血压波动诱发咯血，当呼吸机显示气道压力增高，局部肺野呼吸音降低或仅听到支气管呼吸音，不能听到肺泡呼吸音，则提示有血块阻塞小气道，应加强翻身，拍背，增加吸痰次数，必要时可通过纤支镜进行吸痰。3.2.2人工气道的湿化。使用人工气道后，上呼吸道对吸入气体的加温，湿化功能丧失，导致气道干燥，痰液粘稠，血块容易阻塞气道，故咯血患者机械通气时更需要充分湿化。做好气道湿化有助于稀释痰液和加速纤毛运动，使患者能将痰咯出大气道，便于吸出。通过呼吸机的加湿器使吸入气体的温度保持在32—35度，以使气体充分湿化，但温度过高也会加重出血【4】，另外，每次吸痰前用3—5ml生理盐水注入气道，稀释痰液，24h不超过200ml，但大咯血停止后3h内，我们不主张滴入湿化液，以免刺激气道诱发咯血。以后可根据痰的性状及量再选择合适湿化液，适当应用镇静剂，可防止烦躁患者意外拔管，同时减少抽吸刺激咳嗽反射及吸痰时造成平均动脉压升高和平均颅内压升高而导致的再次大咯血的发生。3.2.3人工气道气囊的管理。气囊不需要定时放气，以防止口腔及咽喉部的积血和分泌物下延引起下呼吸道感染及阻塞性肺不张的发生【5】。我科采用带低压高容气囊的气管导管，这种导管气囊充气后，气囊内压较低与气管粘膜接触面积较大，对粘膜损伤较少，故无需定期气囊放气。但应经常检查气囊的充盈度及气管插管的位置。当气囊压力不足时及时注入气体，防止气囊漏气或管道移位，影响有效通气。3.3心理护理清醒患者因大咯血以及呼吸困难、ICU特殊环境等常产生焦虑和恐惧等不良心理，而且进行呼吸机治疗，经“管子”呼吸，大量分泌物从“管子”直接排出，不能说话等均能使患者感到难堪。故应首先与患者建立有效的沟通方式，如采用手势、表情、书写板等，鼓励患者表达自己的感受，让患者了解自己的病情及治疗情况。其次是满足患者心理需要。要关心、安慰、尊敬和支持患者，使其产生安全感。总之，正确而又及时地运用机械通气对大咯血窒息患者进行呼吸支持使肺复苏是提高抢救成功率的一种重要措施。置管期间需做好机械通气的护理，加强病情观察，重视基础护理及心理护理，避免和减少咯血的各种诱因，使窒息患者度过危险期而获得治疗原发病的机会。参考文献【1】王志红，周兰珠.危重症护理学【M】.北京：人民军医出版社，2003，273—214，208—209【2】王琳.机械通气救治肺结核大咯血并窒息的护理经验【J】.中国防痨杂志,2008,30〔5〕:482—483【3】刘月芹.指压胃管置入法在气管插管患者中的应用[J].中华护理杂志，2007,42(1):18【4】颜建辉，蒙志好.机械通气救治肺结核大咯血窒息6例体会【J】.中国危重症急救医学，2006，26〔2〕：2【5】黄逢敏，张李，邓永.人工气囊管理与研究进展【J】.中国护理杂志，2007，42〔1〕：73—75