护理业务查房日期:16-6-2916:30地点:老年科主持人:朱晓英主查人:孙吉参加者:传阅:题目:高血压床号:1939床史增梦男85岁诊断:1、高血压病3级,极高危2、冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能II级3、前列腺增生一、病史汇报(孙吉)患者因“反复头晕60年,再发2周。”于6月16日入院。患者于此次入院60年前无明显诱因下出现反复头晕,病程中血压时有波动,最高达230/130mmHg,目前口服比索洛尔、缬沙坦、氨氯地平控制血压。此次入院2年前患者曾出现头晕,伴晕厥,持续数秒钟后可自行转醒,此次入院2周前患者无明显诱因下再次出现头晕,伴黑朦,持续数秒后好转,遂至我院门诊就诊。现为进一步诊治收入我科病房。过敏史:无。既往史:无。患者入院时T:36.4℃P:60次/分R:20次/分BP:150/80mmHg,遵医嘱予以患者二级护理,低盐低脂普食,吸氧1-3L/minprn,治疗予以改善循环、调控血压、改善前列腺增生、抗血小板聚集为主。日期血压(mmHg)日期血压(mmHg)6-16150/806-16140/806-17160/806-17150/806-18134/706-18150/806-19148/806-19130/7006-20130/606-20130/70现患者入院第13天,神志清,精神可,胃纳可,夜眠可,小便如常,大便偶有便秘,体重无明显改变。二、体格检查(孙吉)一般情况T:36.6℃P:70次/分R:19次/分BP:140/70mmHg专科体检神志:清晰精神:一般瞳孔:等大等圆对光反射:正常颈部:抵抗感:无颈动脉搏动:正常颈静脉:无充盈气管:居中听诊:心率:70次/分心律:齐心音:有力三、病史采集(孙吉)神志清楚,呼吸平稳,自动体位,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,气管居中,心前区无异常隆起,心界正常,患者主诉头晕较前明显好转;查体:口温36.6℃,脉搏70次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg。患者一般情况可,精神可,胃纳可,夜眠可,大小便如常。四、健康宣教(凌雪梅)1、向患者介绍疾病的相关知识,合理安排生活,注意劳逸结合,树立战胜疾病的信心。2、每日早晚病室注意通风,卧床休息,保证充足睡眠。3、注意饮食,给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食,控制钠盐及动物脂肪的摄入。如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蛋类、鱼类。忌烟酒,多吃蔬菜水果,且饮食要有规律,少量多餐勿暴饮暴食。4、按医嘱用药,嘱患者不能擅自停药。5、保持心情舒畅,避免情绪激动、注意保暖,防止受凉。6、保持大便通畅,如有排便困难嘱患者勿用力屏气,必要时使用缓泻剂通便。五、护理问题(解维伊)现存的护理问题:1、排便异常—与环境改变有关2、活动无耐力—与心功能不全有关3、营养失调—低于机体需要量4、舒适改变——与疾病有关潜在的护理问题:1、有跌倒的危险—与疾病有关2、出血倾向—与服用拜阿司匹林有关潜在并发症:1、高血压脑病2、高血压危象3、脑血管病4、心力衰竭六、护理措施(刘文进)1、病情观察(1)定时监测患者血压,观察有无血压剧增或骤减的症状。如患者有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时,应嘱患者卧床休息,并及时通知医生。(2)听取患者主诉,一旦发生血压急剧升高、剧烈头疼、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志的改变、肢体运动障碍等症状,立即通知医生。(3)观察患者有无直立性低血压的表现,如乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐,在联合用药或加量时特别注意。指导病人预防直立性低血压的方法。(4)观察患者排便的情况,如有排便困难嘱患者勿用力屏气,及时通知医生予以对症处理。(5)注意观察有无早期心力衰竭临床表现,如:劳力性或夜间阵发性呼吸困难,如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时,应及时与医生联系,一旦出现急性肺水肿征兆,应即准备配合抢救。(6)输液过程中,根据患者血压、心率、呼吸情况,随时调整药物的浓度和滴数,严格控制补液滴速。3、药物指导(1)按医嘱用药,指导患者高血压药物按时服药的重要性并观察药物作用、副作用。(2)服用降压药时,注意监测血压,询问患者有无体位性低血压表现的不适等,如有不适应对症处理,并通知医生。(3)服用拜阿斯匹林观察牙龈、口腔粘膜及皮肤粘膜有无出血点。观察大便的颜色,有无消化道出血的情况。(4)患者服用杜秘克、大黄苏打片,密切观察患者有无腹泻的症状,防止患者如厕频繁或活动无耐力导致患者跌倒,并观察排泄物的色、质、量。4、按二级护理要求做好基础护理。(1)注意保暖,避免受凉、劳累。(2)为患者营造一个清洁舒适环境,减少外界对患者的不良刺激。(3)做好晨晚间护理,保持床单位整洁,定时更换病衣裤。4、饮食护理:按医嘱饮食,向患者说明饮食治疗的重要性,使患者做到主动遵守饮食计划。控制钠盐及动物脂肪的摄入,避免高胆固醇食物,如禁食动物内脏、肉皮、肥肉、腌制食物、蛋糕等油脂含量较高的食物,予以清淡易消化的饮食,多食瓜果、蔬菜类,,忌烟酒。5、安全护理:(1)嘱其改变体位时动作宜慢,告知患者“三个半分”的内容及做法;行走时穿防滑鞋,避免跌倒,夜间睡眠时拉起床栏,防止坠床,确保安全。(2)告知患者头晕、视物模糊时及时告知医务人员,让患者卧床,遵医嘱采取相应的护理措施。(3)注意用氧安全,避免导管扭曲受压。做好防火、防油、防热、防震工作,禁止吸烟,防止爆炸。6、心理护理:首先做好病区一般情况的宣教如环境介绍作息时间、责任护士、床位医生等,建立良好的护患关系,及时了解患者的心理需求,与患者进行有效沟通,避免各种可能导致患者紧张的因素,使患者减轻陌生感及紧张情绪;其次,做好疾病知识的宣教以及治疗方案,使患者及时了解病情,增强治疗的信心;另外,在操作前做好适当的解释,取得患者的配合。七、理论回顾1、高血压的诊断(高玉琴)高血压诊断即收缩压》140mmHg和(或)舒张压》90mmHg即诊断为高血压,主要根据测量的血压值,测量安静休息时上臂肱动脉部位血压。但必须以非药物状态下3次或3次以上非同日血压测定所得的平均值为依据。2、高血压的分级:(李天天)一级(轻度)收缩压140—159mmHg舒张压90—99mmHg二极(中度)收缩压160—179mmHg舒张压100—109mmHg三级(重度)收缩压大于≥180mmHg舒张压≥110mmHg3、长期高血压可发生并发症(陈红)长期、持久血压升高可导致心、脑、肾等靶器官受损。脑部表现:血压急剧升高可发生脑血管痉挛,导致一过性脑缺血,出现头痛、头晕、失语、肢体瘫痪,甚至可致脑出血等。心脏表现:早期左心室后负荷增加,心肌肥厚,心脏增大,心功能代偿,症状不明显;后期心功能失代偿,出现左心功能不全,左心室扩大。合并冠状动脉粥样硬化的患者可有心绞痛或心肌梗死。肾脏表现:长期高血压导致肾小动脉硬化,肾功能减退,晚期可出现氮质血症及尿毒症。4、高血压危象的概念,高血压危象的临床表现(王伟华)高血压危象:指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛,导致血压急剧升高并引起一系列临床症状。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。高血压危象的临床表现:1)血压突然升高。收缩压220-240mmHg;舒张压120-130mmHg以上。2)交感神经强烈兴奋表现。发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。3)急性肺水肿、高血压脑病或急性肾功能衰竭表现。眼底视乳头渗出、水肿、火焰状出血等。5、高血压脑病的概念,高血压脑病的临床表现(张莹)高血压脑病:指在高血压基础上,由于脑部小动脉持续、严重痉挛后出现被动或强制性扩张,引起脑组织水肿及颅内高压和相应的临床症状。在血压控制后,症状在1-2小时内可完全恢复。高血压脑病的临床表现1)血压极度升高:舒张压超过130mmHg。2)意识改变:嗜睡、瞻妄、抽搐昏迷。3)颅内高压表现:剧烈头痛、喷射性呕吐,重症者可伴脑疝形成。4)视网膜病变:视乳头水肿、视网膜渗出及出血。6、患者发生高血压急症处理(刘文进)1)应立即让其卧床休息,抬高床头,减轻脑水肿,加床档以防患者因躁动而坠床。2)给予患者吸氧并建立静脉通路。3)连接心电监护,监测患者血压,每15分钟记录一次测量结果。4)遵医嘱给予快速降压药,脑水肿患者予以甘露醇快速脱水。5)安定患者情绪,必要时用镇静剂。6)注意评估患者有无剧烈头痛、大汗、视力模糊等表现,是否发生心力衰竭、肾衰竭、高血压脑病等症状和体征,及时发现和救治。7、我科室常用的降压药物有哪几类(陈红)1)利尿剂:氢氯噻嗪、呋塞米(速尿)、安体舒通(螺内酯)、托拉塞米(伊迈格)2)B受体阻滞剂:美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康忻)3)钙通道阻滞剂:硝苯地平(心痛定)、硝苯地平缓释片(欣然)、硝苯地平控释片(拜新同)、氨氯地平(络活喜、安内真)、波依定(非洛地平缓释片)、维拉帕米缓释剂(异搏定)、地尔硫卓缓释剂(恬尔心)4)血管紧张素转换酶抑制剂:卡托普利(开博通)、贝那普利(洛丁新)、培哚普利(雅施达)、福辛普利(蒙诺)5)血管紧张素II受体拮抗剂:氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文、缬克)、替米沙坦(美卡素)、厄贝沙坦(安博维)8、冠心病的定义?(张莹)指冠状动脉粥样硬化,使血管腔狭窄、阻塞,导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称冠状动脉性心脏病。9、冠心病的临床分型?(李天天)(1)无症状性心肌缺血:病人无自觉症状,但静息、动态或运动心电图有ST段压低,T波低平或倒置等心肌缺血性改变。(2)心绞痛:有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供血不足引起。(3)心肌梗死:症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。(4)缺血性心肌病:表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与扩张型心肌病类似。(5)猝死:因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的室性心律失常所致。10、心功能分级?(高玉琴)(1)I级:患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。(2)II级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。(3)III级:心脏病患者体力活动明显限制,小于平时一般活动即引起上述的症状。(4)IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。八、护理查房汇总本次查房优点:通过这次查房,对高血压知识进行了系统的回顾,大家专科理论准备充分,关于高血压的理论知识准备充分,回答较全面。本次查房不足:1.健康教育不够全面,如体位性低血压的知识宣教欠缺。2.护理措施过于笼统,如心理护理没有针对该患者需求进行有针对性的护理。如何改进:1.要加强专科知识的积累,系统而全面的做好宣教,其中预防保健也是护理工作的一项重要内容,平时工作也应加强预防保健的宣教。2.加强与患者的沟通,了解其心理需求,做到有针对性的沟通交流,并加强患者的疾病宣教工作,做好自我保健,预防疾病的发生、发展;告知慢性病坚持长期规律治疗的重要性,延缓疾病的发展。学会观察和学习疾病的症状与体征,根据患者的症状与体征提供有针对性的护理诊断及护理措施。