6眩晕治疗中常用药物

第二节眩晕治疗中常用药物一、前庭抑制剂表4－2改善眩晕症状的常见药物药品名常用剂量（PO）镇静效应其他给药途径茶苯海明苯海拉明美其敏异丙嗪东莨菪碱麻黄素25~50mgq6h25~50mgq6h12.5~25mgq8~12h25mgq6h0.3-0.5mg（经皮）25mgq6h++++++++_rectal,im,ivim，ivrectal,im,ivpo,sc,ivim1．抗组胺类药物该类药物主要通过阻断H受体，抑制前庭神经元及脑干呕吐中枢，具有抗眩晕和止吐疗效,同时可以协同抗胆碱药物中枢效应。副作用主要是镇静，服药期间应避免机械操作。有时也可出现类似抗胆碱药物的口干、视物模糊等副作用。2．抗胆碱类药物该类药物可以通过中枢抗胆碱作用抑制前庭系统活动，减轻眩晕症状。副作用主要是副交感阻滞，出现口干、视物模糊、心悸等。对于老年人，应谨慎应用，防止精神症状以及尿储留的发生。3．吩噻嗪类药物该类药物最主要效应为止吐。如氯丙嗪等有强效止吐作用，但对眩晕疗效甚微。副作用主要是嗜睡、体位性低血压及锥体外系副作用。4．安定类药物安定类药物如地西泮、罗拉西泮等可缓解患者急性发作期焦虑、恐惧情绪，并有协同的抗眩晕效果。羟嗪作为兼有抗组胺和止吐作用的安定类药物，推荐剂量为25~50mgtid。二、血管扩张剂和改善脑功能药物该类药物主要通过改善内耳和(或)脑组织的血供来缓解眩晕症状。常用药物包括倍他司丁、氟桂利嗪、尼莫地平、银杏叶制剂等。倍他司丁（β-Histine），为组胺衍生物。有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量;可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的循环，消除内耳水肿；可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。盐酸氟桂利嗪:选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内；可抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。对中枢及周围性眩晕均有效,10mg（65岁以下），5mg（65岁以上），qn，应在控制症状后及时停药，初次疗程常小于2个月。治疗慢性眩晕症1个月或急性眩晕症2个月后，症状仍未见改善，则应停药。第三节眩晕治疗概述一急性期治疗（一）急性期的一般治疗⑴注意防止摔倒、跌伤。⑵安静休息，择最适体位，避声光刺激。⑶低盐饮食。⑷可低流量吸氧。⑸适量控制水和盐的摄入，以减轻内耳迷路水肿。（二）急性期药物对症治疗⑴扩血管：山莨菪碱、阿托品、倍他司丁。⑵镇静：可早期适量应用（前3天），如鲁米那、非那根。⑶止吐：胃复安、吗丁啉。⑷脱水：早期限制进水量，可临时应用甘露醇125~250ml。⑸有焦虑和抑郁等症状的患者行心理治疗，需要时予药物治疗。⑹进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。二、间歇期治疗40%的患者通过改变生活习惯可控制症状，40%药物治疗可有效控制，20%药物治疗无效，需手术治疗。（一）一般治疗①避免水盐过量，忌烟酒，舒缓压力、改善睡眠。②病因治疗：病因明确者积极根治。（二）药物治疗原则⑴扩血管：钙离子拮抗剂、α1受体拮抗剂、山莨菪碱、组胺受体拮抗剂等。⑵疏通微循环：东菱迪芙、凯时、维脑路通等。⑶促进前庭代偿：可通过促进邻近神经元恢复，复苏休眠神经元，提高神经元敏感性；还可促进前庭中枢代偿。药物选择有倍他司丁、钙离子拮抗剂、银杏叶制剂、其他中药等。用药时间常需3~6月。（三）特殊治疗⑴手法复位适用于良性发作性位置性眩晕。⑵高压氧适用于突发性耳聋、梅尼埃病。⑶耳道压力治疗适用于梅尼埃病。（四）手术治疗适用于保守治疗无效的致残性前庭性眩晕。据部位不同手术分为：外淋巴、内淋巴和前庭神经手术。1．外淋巴疾病首先考虑保守治疗：包括卧床休息，患耳朝上，头部抬高30°～40°，内科对症治疗。如上述治疗3周无效需手术探查，瘘口修补。早期修补瘘口可控制眩晕并恢复听力。2．内淋巴与前庭神经手术适应证：良性发作性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。手术指征：经保守治疗1年以上无效，症状严重影响病人的工作生活，可选择手术治疗。（1）传统的手术方法前庭神经切除术:可出现中、后颅窝手术的并发症。迷路破坏术：可导致听力完全丧失；后壶腹神经切断术易并发感音神经性聋。（2）BPPV治疗后半规管阻塞术治疗BPPV：术后用广谱抗生素及类固醇激素，以控制浆液性迷路炎。多数病例眩晕立即减轻或消失，效果良好。后半规管阻塞术改进，采用CO2激光阻塞，其优点为有效阻塞膜性半规管，而很少损害膜性半规管壁引起内淋巴液外漏，对膜性半规管的阻塞作用很象自身血液凝固栓塞的过程，避免了在骨性半规管管腔内进行机械地阻塞。已有用微波技术行后半规管阻塞术治疗BPPV的动物试验，效果良好，可能是一很好的改进方法。（3）梅尼埃病治疗约5%梅尼埃病患者需手术治疗。据具体情况选择保守或破坏手术。首选内淋巴囊手术，前庭破坏性手术不适于高空或机器旁工作者及年老体弱者；对仍有一定应用听力、语言感受阈及语言辨别率保存，对侧耳有潜在病变者应选择保存听力手术；因对侧耳听力差及前庭功能减退，患耳行破坏手术，前庭功能代偿较难。双侧梅尼埃病，以淋巴囊减压手术为首选。①保守性手术蜗球囊切开术：将内淋巴液分流至外淋巴腔隙。内淋巴囊手术：内淋巴囊减压-乳突分流术、内淋巴囊减压-蛛网膜下腔分流术。②破坏性手术特发性内淋巴积水及迟发性内淋巴积水患者，经保守手术无效，可手术破坏前庭神经功能，解除眩晕症状。化学性迷路切除术：庆大霉素(链霉素)鼓室(圆窗)灌注：患者眩晕多能控制，且听力不变。链霉素迷路灌注术：85%～90%患者眩晕控制，听力减退发生率高于30%。迷路切除术：适用于致残性眩晕有重度耳聋、耳鸣者，对侧耳功能正常，无潜在病变。可行经外耳道迷路切除术或经迷路前庭神经切断术。前庭神经切断术：适用于梅尼埃病及其他周围性前庭神经疾病患者的患致残性眩晕，而应用听力保存者。良性发作性位置性眩晕也可行后壶腹神经选择性切断术（五）康复治疗药物治疗时手术使眩晕基本控制后，需选择应用康复手段利于缩短眩晕代偿期，包括被动运动促进前庭代偿；主动运动促进平衡功能恢复。第四节常见疾病诊治一、前庭神经元炎（一）临床表现前庭神经元炎在眩晕疾病中占7.1%。各年龄段均可受累，30~50岁为高发年龄,四季均可发病，秋冬多见。目前病因不明，约50%~60%患者起病前有上呼吸道感染，故多数学者认为与病毒感染或其所致变态反应有关。常突发起病（可后半夜晕醒），剧烈眩晕，持续存在，常伴有恶心、呕吐。眩晕因头转动（特别是头向病侧倾倒）及体位改变加重。开始几天常伴平衡障碍而卧床不起（多卧于健侧）。无耳聋。症状一般持续数小时到数天后逐渐减轻，一般2~4周左右缓解。常伴自发性眼震，多为水平性眼震，慢相向患侧，一般数天后可消失。前庭功能测定提示单侧前庭功能障碍，闭目难立征常阳性，直线行走偏斜，误指试验偏向患侧。（二）治疗前庭神经元炎是一个半自限性疾病，故药物治疗的主要目的是控制眩晕症状。表4－2所列前庭抑制剂有效，可加快症状缓解。对于严重眩晕伴有平衡障碍或者反复呕吐的患者，可收住院加强支持治疗。大多数病人在眩晕以及呕吐等症状缓解之后即可停止用药。某种药物治疗效果不明显的情况下可更换另一种药物，亦可联合用药。激素：为缩短病程，减轻临床症状，可应用激素治疗。地塞米松10mg，静滴，5~7天后减量。康复治疗见第三节，有利于缩短眩晕代偿期。二、良性发作性位置性眩晕（BPPV）（一）临床表现良性发作性位置性眩晕是临床中最常见的周围性眩晕，约占所有眩晕疾病的25％。Epley提出“半规管耳石症”学说已得到大多数学者的认可。认为椭圆囊变性的耳石悬浮于半规管内淋巴液中，头位的改变使内淋巴液中比重大的耳石受重力作用而移位，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴被牵引移位，刺激前庭神经出现眩晕和眼震。根据受累半规管的不同，可将BPPV分为后、前、水平半规管BPPV。其中后半规管受累最常见，可占80-90%；前半规管受累罕见，文献报道仅占2%。该病平均患病年龄50岁，男女比例1:2。眩晕与患者体位改变密切相关，特别头位改变，如坐起、躺下、床上翻身及低头抬头等。患者喜欢保持某个体位，因为该体位不会诱发眩晕。眩晕持续几秒至数十秒钟，一般不超过1分钟。大多数眩晕，头位改变均可加重症状，但BPPV眩晕仅发生相应头位改变时，发作间歇期并无眩晕，但头昏可持续。病程多变，症状持续数天至数周不等，40%患者可在数月或数年内复发，少数患者可更长时间。无听力改变。体位改变引起眩晕需与体位性低血压鉴别。（二）诊断诊断主要依靠特征性病史，位置性眼震诱发试验阳性。神经系统检查正常及变温试验前庭功能正常。1.位置性眼球震颤诱发试验对Bppv的诊断有重要的参考价值，但结果阴性并不能排除Bppv的诊断，因为并非每一次的头位改变都会诱发眩晕和眼震。（1）Nylen-Barany试验(亦称为Dix-Hallpike试验)具体做法:将患者由坐位迅速改为卧位,保持头位向后仰30°，通常可以使患者头挂于床缘。重复以上手法使头分别转向左右两侧45°，出现眩晕和快相向下（患耳）的旋转性眼震为阳性。试验中头转向患侧出现眼震。该试验阳性提示后半规管BPPV。（2）仰卧侧头位实验：受检者坐位迅速改为平卧位，然后头向左或右转90°，出现眩晕和水平性眼震为阳性。该实验阳性提示该侧水平半规管BPPV。2．眼震的特点Bppv眼震与眩晕症状发作时相和程度高度一致，另在潜伏期、时限、方向和疲劳性有自己的特点，常为诊断提供重要依据。位置性：特定头位时出现；潜伏期：眼震和眩晕通常有2~20秒的潜伏期；短暂性：眼震和眩晕一般不超过1分钟；疲劳性：反复诱发，症状可逐渐减轻或消失(疲劳现象)。水平或旋转性眼震常见，快相向患侧。（五）治疗1．药物治疗表4－2中列出的药物对Bppv效果甚微。2．手法复位目前对BPPV首选手法复位，目的是将悬浮在半规管中的耳石倒回椭圆囊内。（1）Epley手法复位：常用于后半规管BPPV，对部分前半规管BPPV亦有效。具体手法见图4－1：A患者坐于诊疗床上，B治疗者迅速将其由坐位改为仰卧位,保持头位向后仰30°，通常将患者头挂于床缘，同时将头转向患侧约45°。C改变头位为向健侧转45°。D将患者头部连同躯体一起向健侧转动，侧卧使面部向地面。E迅速恢复坐位，低头位。每一体位维持时间为眼震完全消失时间，如眼震不明显，则维持30秒到1分钟。（2）Barbecue手法：多用于水平半规管BPPV。①患者取仰卧位，头转向健侧45°。②躯体向健侧转90°,头位保持不动。③头再向健侧转45°，与躯体同位。④头再向健侧继续转45°，使头与仰卧位成135°。⑤恢复坐位。每一体位维持时间同眼震完全消失时间，如眼震不明显，则维持30秒到1分钟。（3）Semont手法：用于后半规管-BPPV。现已少用，这里就不再介绍。（4）Brandt-Daroff手法：不主张首先采用该复位法，在Epley手法复位两天内也不主张采用。该手法主要被用为家庭锻炼，适用于其他手法无效患者。相对强度较大。具体方法见图4－2。每个体位重复5次。建议每天重复3次连续两周。手法复位对BPPV的疗效明显，据报道80%的患者在第一次手法复位后眩晕和眼震完全消失。两次及三次复位后有效率可达90%以上。复位效果与临床医生对疾病的判断与复位操作有关。3.上述治疗无效者可考虑手术治疗（见本章第三节）三、梅尼埃病（一）临床表现该病病因与内耳迷路积水有关，内淋巴的生成过多或者吸收受阻可导致内淋巴压力增高，内淋巴腔扩大及内耳末梢器缺氧变性。具体机制尚未明确，多数学者认为与自主神经功能失调有关。发病高峰年龄在30-50岁。女性较男性多见。典型症状包括患耳波动性感音性耳聋、耳鸣、耳胀满感。当耳鸣、耳胀及耳聋加剧，会产生短暂的眩晕发作，眩晕常较剧烈，持续数分钟到数小时不等。听力下降早期为低频感音神经性聋。但并非所有患者都出现上述症状。病程呈反复复发缓解，发作间期眩晕完全消失，病程早期急性发作后听力可完全恢复正常。但随着病程的发展，听力损伤持续存在，并波动性加重。在85％的患者中，本病只影响