6种重性精神疾病

16种重性精神疾病精神分裂症“分裂”是什么？具有思维、情感、行为等多方面的障碍、以精神活动和环境之间的不协调为特征一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调，可伴有认知功能损害，一般无意识障碍。症状演变趋势，病程：分型：偏执型(妄想型)━━疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型━━乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型━━僵（木僵与兴奋交替）单纯型━━懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退)未分型(又称其它型)精神分裂症的I型和II型分类I型II型主要症状妄想、幻觉等阳性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主对神经阻滞剂反应良好差认知功能无明显改变伴有改变预后良好差生物学基础多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能无特殊变化诊断症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解2的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。【治疗】药物治疗为主的综合措施，全病程治疗：早期干预、急性期治疗、维持治疗【抗精神病药物分类】按药理作用分：a.典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物或称多巴胺受体组滞剂。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体。b.非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT和D2受体阻断作用。化学结构分：1.吩噻嗪类；2.硫杂蒽类；3.丁酰苯类；4.苯甲酰胺类；5.二苯二氮卓类；6.其他【适应症与禁忌症】适应症：1.治疗精神分裂症和预防精神分裂症复发；2.控制躁狂发作；3.其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍禁忌症：1.严重心血管疾病：如心力衰竭和重症高血压2.严重肝病/肾脏疾病3.严重中枢抑制或昏迷4.严重血液病或造血功能不良5.抗精神病药物过敏6.急性感染者、老人、孕妇、儿童慎用7.吩噻嗪不宜与肾上腺素合用—以免导致严重的低血压【抗精神病药物的副作用】(1)精神方面的副作用：①过度镇静：表现为无力嗜睡，多见于治疗开始，以后可逐渐产生耐受。药物种类中典型抗精神病药低效价类和氯氮平较常引起，与剂量及个体反应也有关系。产生机制与抗精神病药阻断α1受体与H1受体有关。治疗早期通过缓慢增加剂量使患者逐渐产生耐受和适应。②药源性精神障碍a意识障碍：约1%～3%患者出现不同程度意识障碍，由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态不等。表现为定向力障碍，行为无目的，表情茫然，言语散漫，错觉，幻觉，兴奋躁动或冲动行为，可伴脉速，出汗，构音不清等。症状多见于午后或晚间明显。多见于以下情况：治疗早期快速增加低效抗精神病药剂量，大剂量用药，合并三环类抗抑郁剂或抗胆碱能药，老年人或原有脑器质性病变者。其发生机制与药物的中枢抗胆碱作用有关。b精神运动性兴奋：表现为原有精神症状基础上又出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻击行为等。以服用抗抑郁药及高效价药物或原有脑器质性病变者多。多见于治疗早期，多为一过性，发生机制不清。c药源性抑郁状态：表现为焦虑，烦躁，消极悲观，情绪低落，自责自罪，甚至自伤自杀。以典型抗精神病药较常引起，凡治疗中出现无明显原因的情绪抑郁，均应想到药物引起的可能。d强迫症状：伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使强迫症状加重。其产生机制与阻断5-HT2受体作用较强有关。e紧张综合征：多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。表现为缄默木僵，违拗，蜡样屈曲，肌张力增高，吞咽困难，可出现腱反射亢进，膝踝阵挛，震颤，低热。(2)锥体外系反应：较常见，有四种不同表现形式。①急性肌张力障碍：表现个别肌群持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。眼外肌痉挛可表现眼球上翻，凝视(动眼危象)。面部表现肌群痉挛，可表现为口眼歪斜，张口，伸舌或卷舌。其他肌群受累可出现斜颈，言语和吞咽困难，扭转性痉挛，角弓反张等，以高效价药物较常引起，青少年男性多见。常发生于治疗一周内。②静坐不能：表现为不可控制的烦躁不安，不能坐定，反复走动或原地踏步，患者主观感到受一种内部力量驱使，身不由己地动来动去。③药源性的帕金森氏综合征：表现为动作迟缓，肌肉强直，震颤，姿式反射减弱，植物神经功能紊乱。患者少动，动作笨拙，迟缓，肌张力增高，呈铅管样强直，面部缺乏表情，躯干出现每秒4～8次的静止性震颤，吞咽或反射减弱，可出现后倒。植物神经功能紊乱，主要为流涎、多汗、皮脂溢出。④迟发性运动障碍：长期服药引起，一般3～6个月后发生，老年较易发生，表现为口—舌—颊不自主运动，喉肌受累可出现不自主运动或影响正常发育。四肢可表现为舞蹈指划样动作，捻丸运动，双上肢反复伸展动作和下肢反复交叉等，各种不自主运动具有刻板重复性。(3)惊厥和肌痉挛：抗精神病药能降低抽搐阈值，诱发癫痫发作，低效价者，特别是氯氮平较易引起，可在开始几天、几周发生，或在加药过程中或停药时产生。(4)植物神经副反应：药物抗胆碱能作用可引起口干，鼻腔、皮肤干燥，心跳加快，视物模糊，便秘、排尿困难，射精困难，记忆障碍等。(5)心血管系副反应：①体位性低血压：表现为患者突然改变体位时，出现头晕、眼花、脸色苍白，脉速，可引起晕倒、摔伤、休克。3服低效价药物、年轻体弱者、原有动脉硬化者易发生。②心电图改变：表现为心率增加，QT间期延长，ST段降低，T波低平。(6)肝脏的副作用：轻者表现为一过性GPT增高。重者出现胆汁郁积性黄疸，伴厌食、恶心、呕吐、腹胀。以氯丙嗪引起多见，一般在用药一月后产生。(7)造血系统的副作用：几乎所有抗精神病药对白细胞都有一定程度的抑制，但极少出现粒细胞缺乏症，以氯氮平、氯丙嗪较多见。青年妇女，原来白细胞偏低，或伴有其他内科病者较易发生，发病时可急可缓。多在治疗前6～12周出现，与剂量无明显关系。(8)皮肤副反应：①药疹：是一种过敏反应，轻者在颜面、颈部、四肢、躯干出现红色斑丘疹，发痒。重者连成一片，甚至发展成剥脱性皮炎。②光敏性皮炎：表现为身体暴露部位受日晒后出现红斑、丘疹，有痒、灼热感。(9)恶性综合征：表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，高热和意识障碍。(10)对内分泌系统和代谢的副作用：闭经、泌乳、性欲改变、体重增加、糖尿病抗精神病药中毒一次大量服抗精神病药，可引起急性。门诊或急诊可见到，大多为自杀，以氯丙嗪多见，其次为奋乃静、氯氮平、氟奋乃静、三氟拉嗪、秦尔登。与其他药物如巴比妥类、酒类合用时，更易引起严重的中毒反应。临床表现与氯丙嗪等药物对中枢神经系统的抑制作用有关，表现为镇静，嗜睡或昏迷，抑制下丘脑的体温调节中枢，使体温调节功能减退，使体温下降。若体温升高，提示有继发感染存在。血压下降，严重时呈现低血容性休克，可致肺水肿及脑水肿，并可导致呼吸、循环衰竭、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，低血压可使心率反射性加快，出现心动过速。药物的抗胆碱能作用可致肠麻痹、尿潴留。氯丙嗪等可引起心脏传导阻滞，导致阿---斯综合征，或房颤，可引起心衰，可出现瞳孔缩小及呼吸抑制。奋乃静等抗精神病药物能引起谵妄，抽搐，肌肉强直，震颤，腱反射亢进，烦躁不安等。治疗原则是消除毒物、支持疗法和对症处理：(1)减少毒物吸收：①洗胃：酚噻嗪类药物系水溶性，因此服药后应积极洗胃，以减少吸收，促使药物迅速排出体外，不论服药时间长短，意识是否清晰，均应用1∶5000高锰酸钾溶液5～10L反复抽洗，务求彻底。若在基层医院，须经充分洗胃后方可转院。②导泻和吸附：洗胃后，可以从胃管注入硫酸钠20～30g(不用硫酸镁，尤其肾功能不全时)，活性炭20～50g，以促进药物的排泄及吸附胃内洗净的药物。(2)促进药物排泄：通过利尿和输液的方法，促进排泄。渗透性利尿剂和甘露醇的作用持久，性质稳定，无毒性反应，效果较好。可用20%甘露醇250～500ml静滴。但应先补充血容量，血压稳定时才使用。输液不应过多，以免加重心脏负担。(3)低血压的处理：吩噻嗪类药有降压作用，长时间血压下降，不但影响意识恢复，可因血液灌注不足造成脏器损害。故首先应予补液，如5%葡萄糖氯化钠，低分子右旋糖酐，输液后血压仍不回升，可慎用升压药，常用者用重酒石酸间羟胺10mg，肌注，每1/2～2小时使用一次。(4)中枢兴奋剂的应用：若昏迷较深可用中枢神经兴奋剂催醒，如美解眠50mg静滴，利地林20mg，肌注或静推。若伴呼吸循环功能不全，可用咖啡因0.25g，尼可刹米0.375g，每1～2小时交替使用。几种常见的精神病药物的介绍氯丙嗪：25mg/片、50mg/片、针剂：50mg、100mg，镇静作用较强（通常在静脉注射数分钟，肌肉注射15—30分钟，口服1/2—1小时起效，药效可持续4—6小时），主要用于具有阳性精神病性症状的病人，针剂能快速控制病人的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位性低血压、椎体外系反应、抗胆碱能反应、皮疹。奋乃静：2mg/片，内脏毒性较少，适用于老年或伴有脏器（心、肝、肾、肺）等躯体疾患者。主要副作用为椎体外系反应。氟哌叮醇：2mg/片、针剂：5mg，主要用于具有阳性精神病性症状的病人，针剂常用于处理精神科的急诊。也适用于老年或伴有躯体疾患的兴奋躁动的精神病人。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合症。主要的副作用为椎体外系反应4舒必利：100mg/片、针剂：100mg，对精神分裂症和抑郁症有效，对兴奋、躁狂状态效果差。静脉100--400mg/日（渐增，加入5%葡萄糖溶液中）7—10天，能很好缓解病人的紧张状态。低剂量有抗抑郁的作用。主要的副作用为引起内分泌变化如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退，静脉给药时注意可能引起心脏骤停。氯氮平：25mg/片，治疗精神分裂症疗效满意，尤其是难治性病例。镇静作用强、易出现位性低血压，故起始剂量易低。主要的副作用为体重增加、粒细胞缺乏症（发生率高）、便秘、流延，此外还可见体温升高、癫痫发作。奥氮平：5mg/片，对认知功能障碍和伴发的抑郁症状有效。对血象无影响。主要副作用头晕、思睡、便秘、体重增加。利培酮：1mg/片、2mg/片，对精神分裂症阳性、阴性以及认知功能障碍和伴发的抑郁症状有效。主要不良反应为头晕、头痛、激越、失眠、体重增加等。长效典型抗精神病药物常用的长效剂有：哌普噻嗪棕榈酸酯50～200mg/m（肌注）、氟奋乃静癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）、氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）、五氟利多20～80mg/w（口服）；长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者结局的影响因素：家族史、发病年龄、精神刺激、起病形式、病前性格、分型、治疗（治疗是否及时，对治疗的反应，维持治疗）、复发次数、病程长短、家庭和社会支持妄想性障碍：a.又称为偏执性障碍b.以系统化的妄想为主要特征,可表现为被害,夸大,嫉妒,疑病等c.起病年龄较晚d.多有偏执人格为基础e.社会功能保持较好,不出现精神衰退f.难以治愈,多呈慢性化不同诊断下，“偏执”的含义：a.偏执状态——即妄想状态，非疾