6第六章粪便检验.

第六章粪便检验粪便检查的主要目的是：①了解消化道有无感染、出血、恶性肿瘤等。②根据粪便的性状与组成，了解胃肠道和肝胆系统的功能状况。③检查肠道致病菌，协助诊断肠道传染病。④粪便隐血试验可作为消化道恶性肿瘤的筛检试验。⑤根据粪便的颜色、粪胆素的检查，有助于鉴别黄疸的类型。第一节粪便标本采集和处理一、粪便标本采集1．常规检查标本常规检查包括颜色和显微镜检查，应采集新鲜标本，选择含有异常成分的粪便，如黏液或脓血等部分；外观颜色无异常的粪便则必须从其表面、深处及末端等多处采集。一般采集3～5g粪便送检。2．寄生虫检查标本寄生虫检查采集粪便标本的要求见表6-1。原虫和某些蠕虫有周期性排卵现象，未发现寄生虫或虫卵时，应连续送检3d，以免漏诊。3．化学法隐血试验试验前3d禁食肉类、动物血和某些蔬菜等，并禁服铁剂及维生素C等。4．脂肪定量试验先定量服食脂肪膳食，每天50～150g，连续6d，从第3天起开始采集72h内的粪便，将采集的标本混合称量，并采集60g送检。如采用简易法，可在正常膳食情况下采集24h标本，混合后称量，采集60g粪便送检。5．粪胆原定量试验应连续采集3d粪便标本，每天混合称重，取约20g送检。6．其他无粪便排出而又必须检验时，可经直肠指诊或采便管采集标本。二、粪便标本处理粪便检验后应将粪便和纸类或塑料等容器投入焚化炉中烧毁；搪瓷容器、载玻片等应浸泡于消毒液中（如0.5%过氧化乙酸、新洁尔灭等）24h后弃消毒液，再加水煮沸、流水冲洗，晾干或烘干后备用。第二节粪便一般检查一、粪便理学检查1．粪便量健康人粪便量与进食食物种类、食量及消化器官的功能状态有关。一般健康成人排便频率可隔天1次至每天2次，多数为每天1次，每次排便量约为100～250g（干重25～50g）。当胃肠道、胰腺有炎症或功能紊乱时，粪便量和排便次数均有不同程度增加。2．颜色粪便颜色变化可能的原因见表6-2。3．性状健康成人的粪便为成形、条带状，其性状、硬度常与进食的食物种类有关。病理情况下粪便性状变化的临床意义见表6-3。4．寄生虫粪便中存在虫体较大的肠道寄生虫，如蛔虫、蛲虫、绦虫等或其片段时，肉眼即可分辨。钩虫虫体需要粪便筛洗后才能发现。二、粪便化学检查粪便的化学检查有酸碱度反应、隐血试验、粪胆素、粪胆原和脂肪测定等，其中隐血试验是最有意义的化学检查。（一）粪便隐血试验上消化道出血量小于5ml，粪便中无可见的血液，且红细胞被破坏，显微镜检查也未见到红细胞。需用化学法、免疫法等才能证实的出血，称为隐血，检查粪便隐血的试验称为粪便隐血试验（FOBT）。【检测原理】【方法学评价】目前，国内外尚无统一公认的标准化方法。AGA推荐愈创木酯法或免疫学方法。1．化学法为常用的方法。虽然，化学法有多种色原性反应底物，但其基本检测原理相似。常用的有邻联甲苯胺法、愈创木酯法等，传统使用的化学法已经被目前的试带法所替代，使检测更加便捷。（1）灵敏度和特异性：灵敏度与试剂类型、粪便血红蛋白浓度、过氧化物酶浓度及显色物质有关。FOBT化学法的方法学评价见表6-4。为了减少粪便隐血试验的假阳性和假阴性，一般采用中度灵敏度的方法；但可联合使用灵敏度高和灵敏度低的2种方法。邻联甲苯胺法为1983年中华医学会全国临床检验方法学学术会推荐的方法。试带法虽然使用方便，但试带不稳定、特异性较低。（2）干扰因素：FOBT化学法的干扰因素与评价见表6-5。2．免疫学方法胶体金性质稳定，并能呈色；胶体金与单克隆抗体结合稳定性好，可定性和半定量测定，判断结果准确；灵敏度高，检测便捷、特异性好等。（1）灵敏度和特异性1）灵敏度：ACS认为免疫学方法的特异性和灵敏度相当于或优于愈创木酯法，且不受食物因素影响，无需禁食。2）特异性：具有高度特异性，且不受动物血红蛋白和辣根过氧化酶等干扰，也不受新鲜蔬菜、铁剂、维生素C的干扰。（2）干扰因素：FOBT免疫学方法的干扰因素与评价见表6-6。【参考区间】阴性。【临床意义】FOBT主要用于消化道出血、消化道肿瘤的筛检和鉴别。1．消化道出血的判断FOBT阳性见于消化道出血、药物导致的胃黏膜损伤（如服用阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）、肠结核、Crohn病、胃溃疡、各种胃炎、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病、消化道恶性肿瘤等。2．消化性溃疡与肿瘤出血的鉴别FOBT对消化性溃疡的阳性诊断率为40%～70%，呈间断性阳性；消化道恶性肿瘤阳性率早期为20%，晚期可达95%，且呈持续性阳性。目前，对消化道肿瘤早期诊断仍缺乏较好的手段，但消化道肿瘤FOBT阳性率平均为87%。美国临床生物化学学会（NACB）关于FOBT临床应用循证评价时，建议对50岁以上的人群，进行1年1次或2年1次愈创木酯法FOBT筛检，因为FOBT简便、价廉、无危害，且经过大规模筛检可及时发现和处理，可提高结直肠癌的检出率。（二）脂肪粪便脂肪检查可作为了解消化道的消化功能和吸收功能的参考指标。粪便脂肪检查方法有显微镜检查法、称量法和滴定法等，或测定血清胡萝卜素、维生素A，间接了解脂肪的吸收情况。【检测原理】粪便脂肪的检测原理见表6-6-1。【方法学评价】粪便脂肪检测的方法学评价见表6-6-2。【参考区间】成人粪便总脂量（以总脂肪酸计算）：2～5g/24h，或为干粪便的7.3%～27.6%；成人进食脂肪50～150g/24h，排出量＜7g，脂肪吸收率＞95%。【临床意义】当脂肪消化吸收能力减退时，粪便总脂肪量大量增加，若24h粪便总脂肪量超过6g，称脂肪泻。粪便脂肪增加可见于：①胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌等。②肝胆疾病：胆汁淤积性黄疸、胆汁分泌不足、病毒性肝炎、肝硬化等。③小肠病变：乳糜泻、Whipple病、蛋白丢失性胃肠病等。④其他：胃、十二指肠瘘，消化性溃疡等。三、粪便显微镜检查粪便显微镜检查主要是检查粪便中有无病理成分，如各种细胞、寄生虫及虫卵、致病细菌、真菌、原虫等。（一）细胞粪便中常见细胞为白细胞、红细胞。检查时应选择含黏液脓血部分的粪便检查，或从成形便表面、深处及多处采集标本，将粪便用生理盐水混悬于载玻片上，于显微镜下检查各种细胞，目前也可采用粪便分析工作站（染色后）检查。1．白细胞（脓细胞）粪便中常见的白细胞为中性粒细胞，形态完整者与血液中的粒细胞无差别。病理情况下，中性粒细胞呈灰白色、胞体肿胀、坏死、破碎、结构不完整、胞质内充满细小的颗粒、胞核不清楚（即脓细胞），常成堆出现。健康人粪便无或偶见白细胞。病理情况下，白细胞数量与炎症程度及部位有关（表6-6-3）。2．红细胞粪便中红细胞呈草绿色、略有折光性的圆盘状，有时可因粪便pH影响，而呈皱缩状。健康人粪便无红细胞。粪便中红细胞变化见表6-6-4。3．大吞噬细胞（巨噬细胞）大吞噬细胞来自血循环中的单核细胞。胞体大，可为中性粒细胞体积3倍或以上，呈圆形、卵圆形或不规则形；胞核l～2个，大小不等，常偏于一侧；常含有吞噬的颗粒、细胞碎屑或较大的异物；可散在分布或成群出现，细胞多有不同程度退化变性现象；有时与溶组织内阿米巴滋养体相似，应特别注意鉴别。健康人粪便无大吞噬细胞。粪便中出现大吞噬细胞见于急性细菌性痢疾、急性出血性肠炎，偶见于溃疡性肠炎。4．上皮细胞粪便中的上皮细胞为肠黏膜上皮细胞。除直肠段被覆复层鳞状上皮细胞外，整个小肠、大肠黏膜上皮细胞均为柱状上皮细胞；细胞呈卵圆形或短柱状，两端钝圆，细胞较厚，结构模糊，夹杂于白细胞之间。健康人粪便中很少见到柱状上皮细胞（少量脱落柱状上皮细胞已破坏）。柱状上皮细胞增多见于结肠炎症、伪膜性肠炎。（二）食物残渣和结晶1．食物残渣类（1）脂肪：苏丹Ⅲ染色后，粪便中脂肪可分为中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸3种（表6-7）。（2）淀粉颗粒：外形为圆形、椭圆形或多角形颗粒，大小不等，在盐水涂片中一般可见同心形的折光条纹，无色，具有一定折光性，滴加碘液后呈黑蓝色，若部分水解为糊精者则呈棕红色。（3）肌纤维：为淡黄色条状、片状、有纤细的横纹，如加入伊红可染成红色。（4）植物细胞及植物纤维：呈螺旋小管或蜂窝状，可见形态繁多的植物细胞。呈圆形、长圆形、多角形，双层细胞壁，细胞内有叶绿素小体，需注意与寄生虫虫卵鉴别。2．结晶粪便内可见多种结晶，如磷酸盐、草酸钙、碳酸钙结晶，但量少、无临床意义。但出现Charcot-Leyden结晶、血红素结晶时，则提示消化道出血。主要见于消化道出血、阿米巴痢疾、钩虫病及过敏性肠炎，此时常伴有嗜酸性粒细胞增多。（三）病原学检查1．寄生虫虫卵寄生虫虫卵检查方法有直接涂片法、厚涂片透明法、加藤法、浓集法（自然沉淀、离心沉淀法、甲醛-乙酸乙酯沉淀法）、浮聚法等。可根据不同虫卵特点选择不同方法，其中甲醛-乙酸乙酯沉淀法、厚涂片透明法和加藤法为WHO推荐的方法。粪便检验是诊断肠道寄生虫感染最直接和最可靠的方法。粪便涂片中可见到寄生虫虫体或虫卵，如蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等（图6-1，图6-2，图6-3）。检查时要注意虫卵的大小、色泽、形状、卵壳厚薄及内部结构等，认真观察予以鉴别。图6-1寄生虫虫卵-1A感染性蛔虫卵B受精型蛔虫卵C未受精型蛔虫卵图6-2寄生虫虫卵-2A鞭虫卵B肺吸虫卵C肝吸虫卵D钩虫卵图6-3寄生虫虫卵-3A姜片虫卵B血吸虫卵2．肠道原虫（1）溶组织内阿米巴：取新鲜粪便的脓血黏液部分进行显微镜检查可见到滋养体（图6-4），或找到包囊（图6-5）。图6-4溶组织内阿米巴滋养体图6-5溶组织内阿米巴包囊（2）蓝氏贾第鞭毛虫：滋养体的形态如纵切的半个去核的梨，前端钝圆，后端尖细，背面隆起而腹面凹陷，两侧对称形似勺形，腹部前半部有吸盘，借此可吸附于肠黏膜上（图6-6）。图6-6蓝氏贾第鞭毛虫（3）隐孢子虫：除粪便常规检验外，常用改良抗酸染色法、金胺-酚-改良抗酸染色法等方法来提高阳性检出率（图6-7）。图6-7隐孢子虫（4）人芽孢子虫：为无色或淡黄色，圆形或卵圆形，大小不一，胞内含一巨大透明体，其周边绕以狭窄的细胞质，胞质内含有少数折光小体。人芽孢子虫与白细胞及原虫包囊形态十分相似，可借助破坏试验来进行鉴别，即用水代替生理盐水迅速做显微镜检查，人芽孢子虫遇水被破坏而消失，白细胞与原虫则因不易破坏而仍可看见。3．细菌健康人粪便中可见较多正常菌群，其菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主间的生态平衡。但在某些病理情况下，如长期应用抗生素或免疫抑制剂，其菌量和菌谱发生改变而造成菌群失调，即粪便中革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌比例大于1∶10，正常菌群减少甚至消失，而葡萄球菌或真菌（图6-8）等明显增多，临床上称为肠道菌群失调症（表6-7-1）。图6-8真菌第三节粪便分析工作站【检测原理】根据动力管道产生吸力的原理，在微电脑控制台的控制下自动吸样，在蠕动泵作用下，自动吸入沉淀物、染色、混匀、重悬浮，在光学流动管标准流动计数室内计数。工作站每次吸入的标本量和吸入时间是恒定的，并可对高浓度标本自动稀释，观察分析后自动冲洗。【检测参数】粪便分析工作站能检出肠道寄生虫虫卵、幼虫、原虫、血细胞、食物残渣、结晶、真菌等20多个参数，并能在屏幕上显示出数据和图像，图像清晰、可定量报告。检测结果在报告单发送前可编辑处理。【方法学评价】与传统的显微镜检查法比较，该系统具有许多优点。粪便分析工作站的优点与评价见表6-8。第四节粪便检验质量保证一、粪便标本采集与处理的质量保证粪便标本采集与处理的质量保证见表6-8-1。二、粪便显微镜检查的质量保证粪便显微镜检查的质量保证见表6-8-2。三、粪便隐血试验的质量保证1．检测前FOBT前质量保证的项目与要求见表6-9。2．检测中FOBT检测中质量保证见表6-9-1。3．检测后严格做好检验报告的审核，必要时应联系病人的病情综合分析检验结果的可靠性，并及时与临床沟通，核实检验结果与疾病的符合率。如有不符，应分析检测前和检测中可能存在的影响因素。FOBT作为筛检消化道出血的试验，一般消化道肿瘤FOBT呈持续阳性，而消化性溃疡FOBT呈间歇性阳性。因此，建议连续3次送检。