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-1-青岛××有限公司职业卫生档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日-2--3-职业卫生档案是职业病防治过程的真实记录和反映。用人单位应建立职业卫生档案，指定专兼职人员负责，并应对档案的借阅作出规定。目录表一：作业场所职业危害申报表；表二：作业场所职业病危害申报回执；表三：工艺流程图；表四：厂、车间、班组级安全培训工作计划表；表五：企业从业人员安全培训登记卡；表六：企业从业人员（全员）安全培训统计表；表七：职业病防护设施一览表；表八：职业病危害防护设施检修、维护记录表；表九：各工种劳动防护用品发放情况表十：劳动防护用品发放领用清单表十一：关于职业病危害因素检测与评价结果的报告表十二：职业病危害因素浓度（强度）测定结果表十三：超标原因分析与整改表十四：职业危害事故记录表表十五：事故应急救援预案演练记录表十六：其他有关职业卫生管理的资料或者文件：包括劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录；建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件；职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件等-4-表一：作业场所职业危害申报表登陆中国安全生产科学研究院网站主页，进入“作业场所职业危害申报与备案管理系统”，进行注册、填报。通过安全生产监督管理部门审核后，可从该系统打印此表。表二：作业场所职业病危害申报回执本回执由所在地安全生产监督管理部门出具，作为已完成职业危害申报的证明。表三：工艺流程图工艺流程图是对本单位生产工艺过程的形象描述，同时应识别出每个生产过程中可能产生的职业病危害因素。-5-厂级年度安全培训（岗前/复训）工作计划表年度：岗前培训、常规复训序号培训项目培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费1本单位安全生产情况及安全生产基本知识2本单位安全生产规章制度和劳动纪律3从业人员安全生产权利和义务4有关事故案例等5有关特殊培训（自选）备注岗前培训□常规复训□（确定项画“√”）应急救援培训︵高危行业︶序号培训项目培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费1事故应急救援方案认知2各类事故应急救援技能训练3事故应急救援预案演练4事故应急预案注意事项及防范措施备注（要求高危行业必做）四新教育培训四新项目确认培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费制表人：批准人：制表时间：注1：另需注明年度安全生产培训经费计划的总量；注2：岗前培训与常规复训须按年度分两表编制，岗前培训是全面培训，常规复训是重点培训；注3：应急救援和四新教育培训，根据要求、视需求按年度一次性编制。-6-车间级年度安全培训工作计划表年度：常规复训序号培训项目培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费1工作环境及危险因素2所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故3所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准4自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理5安全设备设施、个人防护用品的使用和维护6本车间安全生产状况及规章制度7预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项8有关事故案例9其他需要培训的内容岗前︵重新上岗︶培训序号培训项目培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费1工作环境及危险因素2所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故3所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准4自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理5安全设备设施、个人防护用品的使用和维护6本车间安全生产状况及规章制度7预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项8有关事故案例9其他需要培训的内容制表人：批准人：制表时间：-7-班组级年度安全培训工作计划表年度：常规复训序号培训项目培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费1岗位安全操作规程2岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项3有关事故案例4其他需要培训的内容备注岗前︵重新上岗︶培训序号培训项目培训日期培训方式培训人数培训学时考核方式计划经费1岗位安全操作规程2岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项3有关事故案例4其他需要培训的内容备注制表人：批准人：制表时间：注1：岗前（重新上岗）培训属三级培训内容，是全面培训；常规复训是重点培训；两者须培训项目相同，但培训的时间和侧重点不同，所制定的培训计划亦有所不同。注2：岗前（重新上岗）培训包括新上岗、新换岗、离岗一年以上再上岗人员的培训。是车间级、班组级的必须培训科目。-8-表五：企业从业人员安全培训登记卡工号（工资号）：档案编号：姓名性别身份证号所在部门工种职务/职称学历专业联系电话持证情况□主要负责人□安全管理人员□特种作业人员□一般从业人员（画“√”选择）岗前培训情况分级培训日期培训学时理论考核实操考核补考情况备注厂车间班组再培训（复训）情况年度培训级别培训学时培训日期理论考核实操考核备注重新上岗（车间、班组）培训情况原工种离岗时间（一年以上）新工种/重新上岗工种培训内容、培训学时、考核情况四新教育培训情况四新项目培训内容、培训学时、考核情况违章记录违法违章记录：责任事故记录：备注（可注明企业培训发证情况）制表人：制表时间：注：“四新教育”——实施新工艺、新技术或者使用新设备、新材料时的安全生产培训教育。再培训（复训）情况栏中的“培训级别”指企业三级培训中的级别。-9-表六：企业从业人员（全员）安全培训统计表年度：企业名称从业人员总数企业安全生产属性高危行业非煤矿山□危险化学品□烟花爆竹□其他□一般行业□（画“√”选择）企业构架编制车间数量班组数量安全生产培训持证情况主要负责人：安全管理人员：人特种作业人员：人特种作业人员持证明细工种在岗人数持证人数有效期持证率备注岗前三级培训（含换岗、离岗一年以上重新上岗人员）分级培训人数培训学时考核合格人数补考合格人数厂（矿）车间班组本年度再培训（复训）情况分级培训人数培训学时考核合格人数备注厂车间班组“四新教育”培训四新项目培训内容、培训时间、考核情况制表人：审核人：制表时间：-10-表七：职业病防护设施一览表部门安装地点职业病防护设施名称设备编号型号防护功能投用日期检查（检测）周期-11-表八：职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）：日期：年月日-12-表九：各工种劳动防护用品发放情况工种名称劳动防护用品名称发放标准发放日期发放数量-13-表十劳动防护用品发放领用清单发放时间姓名性别年龄进单位时间工作部门现任工种发放劳动防护用品名称规定使用时间本人签名换发时间-14-表十一：关于职业病危害因素检测与评价结果的报告城阳区安全生产监督管理局：我公司委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我公司工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我们已采取相应的治理措施，治理后的效果我公司将委托机构重新检测评价后上报。附1：《检测评价报告》附2：检测不合格项目的治理措施表检测项目检测岗位检测结果治理措施治理时限公司（盖章）年月日-15-表十二：职业病危害因素浓度（强度）测定结果检测日期车间地点（岗位）危害因素名称结果（浓度或强度范围）是否超标-16-表十三：超标原因分析与整改单位名称部门检测点位置危害数据名称、检测数据超标原因分析生产工艺、防护设施、个体防护、检测点作业人数现状：生产工艺、防护设施改进计划拟采取的其他整改措施个体防护、警示标识设置、规程修订、教育培训等单位安全部门意见日期：年月日单位主管领导意见负责人（签名）：日期：年月日表十四：职业危害事故记录表用人单位名称法定代表人事故报告人联系电话职业危害事故情况：1、发生时间：年月日时2、发生场所（车间名称）：工作内容。3、职业危害情况：接触人数发病人数。送医院治疗人数死亡人数。4、职业危害名称：事故经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故性质最终分析结论：事故报告情况1、报告时间年月日时2、报告单位：负责人（签名）：日期：年月日表十五事故应急救援预案演练记录预案名称演练时间演练地点演练总指挥参观人员演练记录附：演练脚本、照片