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质量管理工具的应用与持续改进的方法桂林医学院附属医院2014年7月培训内容一、新一轮等级医院评审标准的特点二、医院评审相关管理论与质量管理工具三、质量管理工具的种类与应用四、质量管理工具的运用范围一、新一轮等级医院评审标准架构与的特点㈠等级医院评审标准架构1、作为“以人为本，以病人为中心”理念的载体（是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点）2、判定医院“资源-质量-成本-效益”综合管理能力和水平（标准均以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题）3、引入持续质量改进科学管理方法（将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内涵中）4、调动医院管理自律积极性（也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我完善）5、调动公立医院的责任和义务（优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）一、新一轮等级医院评审标准架构与的特点㈡等级医院评审标准设计特点医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮等级医院评审总的导向医院评审标准是遵循“PDCA循环原理”设计，以求持续改进与提高，具体体现在评分方式上条款标准的实施也是运用“PDCA循环原理”，从计划、制度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与达标的要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问题、发现问题，选择适当的改进措施，并用数据记录验证改进成效，以真正实现医院的持续质量改进二、医院评审相关管理论与工具新一轮等级医院评审标准在关注医疗质量与医疗安全的同时，要求医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”，“以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。传统、经验、粗放管理≠科学、现代、精细化管理二、医院评审相关管理论与工具科学、现代化的医院管理，就是采用科学的管理理论、方法和技术全面实施医院管理如：▲医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用（PDCA循环）▲追踪方法学医院评价（TMHA）▲QCC（品管圈）、RCA（根源分析）、FMEA（失效模式和效应分析）、HVA（脆弱性分析）等二、医院评审相关管理论与工具为什么要学习和掌握质量管理工具？2011年版《医院评审标准》的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA原理，PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序，PDCA循环适用于解决医院整体问题，又适用于解决各科室的问题；PDCA循环管理是要借助其他管理工具和方法来实现的，所以我们要掌握和运用PDCA管理，就必须掌握其他常用的质量管理工具，建立新的思维模式。二、医院评审相关管理论与工具管理理念不同处理问题的方式也不同的案例：护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门并没有就此“罢休”，依然对这件事情展开了严厉的“问责”。美国式问责：首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专家没有对她进行帮助，存在失职。二、医院评审相关管理论与工具最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活。这此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类似错误。她很喜欢自己的工作，想一直做下去。二、医院评审相关管理论与工具中国式问责：要求该护士就此次事件经过做详尽记录。护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因（粗心、没有遵循三查七对原则）。护理部开会讨论，填写处理意见。扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。推迟一年定级。未来一年时间里，无论定时还是突击检查，必查该名护士。结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又经常发生小差错，被医院辞退。一名护理人员就此流失。二、医院评审相关管理论与工具分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后，美国式问责并没有就此事对他进行处理，而是探讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅仅是考虑1个人的问题。一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果的原因，也就能最大程度上从根源上解决问题，这就体现了系统思维的方法。鱼骨图分析法的案例1某医师误切患者右肾科室的因素管理因素人员因素医院层面未建立手术部位识别制度缺乏患者安全教育病房与手术室交接内容不完善病房与手术室交接未核对部位术者责任心不强患者未参与医疗安全术前三方未核对部位科室无确认手术部位的具体措施病房护士未做标识患者无防范意识科室缺乏宣教内容术前未核对手术部位未建立核查制度核对表无部位确认内容职能部门无监督措施二、医院评审相关管理论与工具案例2：比如说某科室值班医师在抢救患者使用呼吸机时出现失误导致患者死亡，如直接处理医师而未从根本原因进行分析，今后就有可能再发生类似事件，若能够用质量管理工具加以分析，找出根本原因采取有效措施就有可能杜绝再发生类似事件。因为这个后果可能是设备科未定期检查维修？护士未尽到每日检查责任？科室未尽到培训的责任等等原因引起，最后是使用医生出问题导致患者死亡。若是处理医师，前面的问题未解决，今后还会有医生发生同样的失误。也就是说我们能追究到根本原因，就能解决问题的根本。二、医院评审相关管理论与工具从以上2个案例可以看出，若只是处理了2位医生，而没有从根本上找原因和解决根本原因，那么今后医生甲、医生乙仍然会发生同样的问题。这就是常说的：传统管理的方法仅处理当事人，只能解决20%的问题，因为是有其他原因共存所致，而解决根本原因才能解决80%的问题，只有系统、透彻的对问题进行判断，以求找出问题关键所在。日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”。他还指出：“组织中95％的质量问题，可以通过简单的工具加以解决”。三、质量管理工具的种类与应用医院管理最常用的质量管理工具有很多，结合医院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用3-4种工具即可，因为不懂得质量管理工具，就很难实现医院管理的科学化及达到持续改进质量的效果；医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高的水平，如果我们能尽早掌握、运用科学的管理方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有一个大的提升。作为一名科主任除了掌握医疗技术还要懂得管理，这是职责所在，既然要管理就要学会管理，否则科室的管理就难以提升、效率就难以提高。质量管理常用工具三、质量管理工具的种类与应用医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向，2011年版《医院评审标准实施细则》的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA循环原理。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，实现医疗质量和安全的持续改进。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段实施的办法：分“九个步骤”加“三种工具”的结合运用三、质量管理工具的种类与应用质量管理工具有很多，目前，我们要学习和介绍的质量管理工具5种科室可以结合具体情况选择1、PDCA循环（戴明环）2、鱼骨图（因果分析图）3、头脑风暴4、流程图5、根本原因分析（简称RCA）PDCA循环涉及的工具三、质量管理工具的种类与应用1、PDCA循环（戴明环）PDCA循环是管理学中的一个通用模型，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环，PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。三、质量管理工具的种类与应用P(Plan)－计划D(Do)－实施C(Check)－检查A(Action)－处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环三、质量管理工具的种类与应用PDCA它的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，PDCA循环具有以下特点。①、周而复始②、大环带小环③、大阶梯式④、上升科学统计三、质量管理工具的种类与应用①、周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。实施Do处理Action计划Plan检查Check三、质量管理工具的种类与应用②、大环带小环类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。（即医院层面与科室层面的循环）三、质量管理工具的种类与应用③、大阶梯式上升每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，经过一次循环，解决一批问题，质量水平有了新的提高，就象爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，大环套小环，小环推动大环。APCDAPCD原有水平新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD改进三、质量管理工具的种类与应用④、科学统计PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，需要搜集大量数据、资料，并综合运用各种管理技术和方法。三、质量管理工具的种类与应用处理（A）计划（P）检查（C）实施（D）PDCA循环的四个阶段PDCA循环的四个阶段处理A检查C实施D计划P选择方案（S）分析原因（U）明确现状（C）成立小组（O）发现问题（F）一个PDCA循环一般经历4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将PDCA循环细分为9个阶段，9个阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”三、质量管理工具的种类与应用我们理解了PDCA的原理，就要学会用PDCA的原理思考问题、解决问题PDCA9个阶段“FOCUS-PDCA”中要贯穿其他质量管理工的运用，即鱼骨图（因果分析图）、头脑风暴（简称BS）、流程图PDCA9个阶段“FOCUS-PDCA”的应用步骤如下：三、质量管理工具的种类与应用⑴“F”阶段----发现问题阶段：主要是要学会发现问题，确认问题（立项）⑵“O”阶段----成立CQI小组：一般有3~6人（质控小组）⑶“C”阶段----明确现状：主要摆出情况⑷“U”阶段----问题的根本原因分析：找出导致问题的因素⑸“S”阶段----选择流程改进的方案：运用其他工具如头脑风暴法⑹“P”阶段----计划阶段：明确目标、完成时间三、质量管理工具的种类与应用⑺“D”阶段----实施阶段：措施实施完毕后，要收集有关数据与目标对比、检查是否达到要求⑻“C”阶段----检查阶段：确认结果与是预期目标的效果、措施的有效性并且得出结论。⑼“A”阶段----处理阶段：就是要制定相关的制度、措施、流程、推广PDCA每一轮循环都需要结合其他质量管理工具的应用方能完成和取得阶梯式上升的效果、达到预期目标，在9个阶段中如何结合其他质量管理工具运用，下面做简要介绍三、质量管理工具的种类与应用⑴“F”阶段----发现问题阶段“F”阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及资料查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如：①抗菌药物使用率控制问题。②药构比超标。③病历质量问题。④门诊排队时间太长问题。⑤严重的不良事件高频率发生的问题。⑥病人满意度下降问题。⑦危急值管理问题等等。三、质量管理工具的种